不同在線預沖方法對血液透析濾過凝血的影響對比研究

叢 敏

（遼寧省大連市金州區第一人民醫院，遼寧 大連 116100）

血液透析濾過（hemodifiltration，HDF）是一種為了預防并延緩血液透析患者急性、慢性并發癥的主要措施之一，此方法可顯著提高透析的質量。在治療過程中，主要分為兩種模式，分別是前稀釋和后稀釋[1]。后稀釋法雖然是一種能節省置換液并清除率高的模式，但是在濾器的表面，血液中的蛋白非常容易沉積而造成蛋白膜的形成，很容易發生濾器凝血現象。本研究旨在在臨床型血液透析治療的過程中，對比應用不同的在線預沖治療方法對各項凝血相關指標、壓力指標及參數之間的影響，為臨床血液透析的治療奠定基礎，詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2012年6月至2015年6月發生血液透析濾過凝血的30例患者，男性18例，女性12例。年齡26～70（44.40±12.86）歲。納入標準：①用維持性血液透析（Hemodialysis，HD）治療1年以上，每周用維持性血液透析治療4次，每個月用血液透析濾過治療2～3次；②采用抗凝的肝素鈉，用維持性血液透析治療近2個月內沒有凝血現象發生，可是用血液透析濾過治療會發生4次以上的凝血現象；③采用血流量達300 mL/min以上的自體動靜脈內瘺作為血管通路。

1.2 研究方法：采用同一指標的血濾機和透析液，血濾器使用高通量聚颯膜F60S規格；利用后稀釋法（置換率+超濾率）/血流量＜40%，總置換液量14～18 L；無凝血現象出現時，抗凝劑的使用劑量與血液透析中肝素鈉的使用劑量相同，為28～34 mg總量，且必須在治療前40 min停止給藥。將本組的30例患者分別采用傳統法和改良法兩種在線預沖方法各20次。

1.2.1 傳統法使用以90 mL/min速度慢灌的置換液，快充速度為300 mL/min，將氣體都排出，預沖量為1200 mL。

1.2.2 改良法使用以90 mL/min速度慢灌的置換液，快充速度為300 mL/min，將超濾設定為1800 mL，先預沖2400 mL，同一時間打開肝素泵，將25 mg的肝素鈉加入肝素管，20～25 min的時間進行預沖，最后用600 mL的置換液以300 mL/min的速度把存留在管道內的肝素沖干凈。

1.3 效果評價標準[2]：①判斷濾器凝血的標準：0級：無凝血現象，或幾條纖維呈現凝血現象；1級：少量凝血，或小于15%的纖維成束狀凝血；2級：有纖維凝血，介于15%～60%；3級：纖維凝血＞60%；其中嚴重凝血范疇包括2級和3級。②超濾量：在患者體內有多余水量脫出進行治療的過程中，對濾器凝血現象的出現在一定程度上會產生影響。③置換液總量：由血液透析濾過機器生成的，其組成成分與細胞外液相同，可直接補入患者體內的液體總量，液體具有無菌、無致熱源和無內毒素，濾器凝血可直接影響液體量。④跨膜壓：指濾過器和或透析器半透膜兩側的液體靜壓，由血液側靜壓和透析液側負壓的絕對值相加所得。⑤靜脈壓：指血液從透析器內流出返回至患者靜脈血管內壓力。

1.4 統計學方法：采用SPSS 21.0軟件對上述研究結果進行統計學分析處理，計量資料以均值±標準差或百分比表示，計量資料組間采用t和秩和檢驗表示組間差異，P＜0.05：有統計學差異。

2 結 果

2.1 兩種在線預沖方法濾器凝血等級比較：結果顯示，改良法0級、1級、2級、3級分別為95（48.00%）、83（42.00%）、32（16.00%）、4（2.00%），傳統法對應數據為：60（29.50%）、58（29.00%）、76（38.00%）、13（6.50%），可見，將兩種在線預沖方法進行對比，使用改良法的濾器2、3級凝血出現的次數少于傳統法，差異顯著，P＜0.05。

2.2 兩種在線預沖方法各治療參數與壓力指標比較：使用改良法置換出的液體總量多于傳統法，跨膜壓和靜脈壓值都比傳統法低，差異顯著，P＜0.05。見表1。

3 討 論

在本研究中，予以不同的治療方案后，經改良法在線預沖治療的試驗組患者的凝血程度顯著低于對照組（P＜0.01），但置換液體的總量卻顯著多于對照組，差異顯著（P＜0.01）；跨膜壓和靜脈壓值小于傳統法（P＜0.01）。上述結果均說明，能較好預防凝血發生的是改良法。原因有下面兩點：①改良法使血濾器完全變濕：預沖中，將超濾設置成一定值，使膜外面的壓力增大，預沖液更容易進入半透膜，能更徹底的把膜內外氣體排出，使氣血界面出現的概率降低，從而完全使膜內外變濕；另外，預沖總量提高至3500 mL，把膜內纖維完全變濕，進而提高膜的通透性，使膜的生物相容性大幅度增大，有效降低了預沖治療對人體凝血系統的刺激，健兒減少發生纖維細小阻塞，充分保證了濾器的有效面積[3-4]。②在預沖中肝素鈉起到積極的作用：膜表面帶有的不同基團是因為膜材料分子化學結構和極化作用而產生的，在正負電荷或分子間力的相互作用下，致使在膜材料的表面形成一定的吸附能力。基于上述特點，在預沖治療之前，應先予以濾 器接觸的20 mg肝素鈉，由于肝素帶有負電荷能快速吸附在膜表面，從而使濾器表面血液中蛋白的沉積減少，使凝血出現的概率降低。至此，將未吸附于濾器膜上多余的肝素鈉用600 mL預充液沖掉，使出血、血小板減少、過敏反應、骨質疏松等由肝素鈉引起的不良反應不會發生[5-6]。本研究使傳統在線預沖方法，更完全的使濾器膜變濕，使肝素鈉在預沖中更充分的發揮抗凝作用，能夠更加有效的利用濾器的有用面積，使凝血現象的發生極大的降低，讓置換液能更加快速有效的補入，從而使治療的效果得到保障。

表1 兩種在線預沖方法各治療參數與壓力指標比較

表1 兩種在線預沖方法各治療參數與壓力指標比較

項目 總例次(n) 超濾量(kg) 置換液總量(L) 跨膜壓(mm Hg) 靜脈壓(mm Hg)改良法 300 3.93±0.70 15.84±0.65 198.32±49.75 159.54±52.12傳統法 300 3.99±0.62 15.58±0.74 265.23±78.47 245.53±67.38 t值 - 0.928 7.099 11.638 12.454 P值 - 0.485 0.000 0.000 0.000