1020份住院患者病歷用藥合理性的回顧性分析

林 瑩

（丹東市第一醫院藥學部，遼寧 丹東118000）

衛生部和國家中醫藥管理局于2002年1月頒布的《醫療機構藥事管理暫行規定》中將合理用藥的定義概括為：安全、有效、經濟6個字[1]。本文抽取某院2017年上半年住院患者病歷共計1020份，對不合理用藥醫囑進行回顧性分析，主要從用藥適應證、藥物選擇、單次給藥劑量、每日給藥次數、給藥途徑、聯合用藥、治療療程等方面點評治療藥物的合理使用情況，以促進臨床合理用藥。

1 資料與方法

1.1 資料來源：按《醫院處方點評管理規范（試行）》的要求，病房（區）醫囑單的抽樣率（按出院病歷數計）不應少于1%，且每月點評出院病歷絕對數不應少于30份[1]。某院臨床藥師從電子病歷系統中隨機抽取2017年1～6月出院患者病歷每月170份共計1020份。

1.2 方法：根據《新編藥物學》（17版）、《中華人民共和國藥典?臨床用藥須知》（2010年版）、《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015年版）、藥品說明書和各病種診療指南等有關資料為評價標準，采用回顧性分析方法，通過設計臨床合理用藥評價表，結合患者病史診斷以及實驗室數據的相關內容，對抽查病歷的用藥合理性進行評價、分析[2]。

2 結 果

在抽查的1020 份住院患者病歷中，用藥合理786份（占77.06%），用藥不合理244份（占23.92%）。各月醫囑不合理用藥情況見表1。不合理用藥主要包括無適應證用藥，遴選藥物不適宜，用法用量不適宜，聯合用藥不適宜，越級使用特殊級抗菌藥物等。不合理用藥類型分布見表2。

表1 2017年1～6月住院醫囑不合理用藥情況

表2 不合理用藥類型分布

3 討 論

3.1 用法、用量不適宜

3.1.1 給藥療程不適宜：例：①根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015年版），接受清潔-污染手術者的手術時間預防用藥時間亦為24 h，必要時延長至48 h。部分病歷用藥超過48 h。②依據依替米星說明書，依替米星的用藥療程為5～10 d。有的病歷用藥超過10 d，屬于超療程用藥。氨基糖苷類抗生素不良反應比較嚴重，應該嚴格的按照藥品說明書使用藥品。③酮咯酸氨丁三醇是一種非甾體抗炎藥，根據該藥品說明書：本品適用于需要阿片水平鎮痛的急性較嚴重疼痛的短期治療，通常用于手術后陣痛，不適用與輕度或慢性疼痛的治療。本品和酮咯酸氨丁三醇制劑的連續用藥時間一般不超過5 d。所查病歷連續用藥16 d。④根據注射用血塞通（凍干）說明書，使用血塞通15 d為1個療程，停藥1～3 d后可進行第2個療程。有的病歷連續用藥18 d，用藥療程過長。

3.1.2 用藥劑量不適宜：表現為給藥劑量過大或不足。例：①診斷為膀胱尿道炎的患者使用依替米星200 mg加入0.9%氯化鈉注射液150 mL，日二次靜脈滴注。根據依替米星說明書的用法用量，1日2次，1次100～150 mg或1日1次，1次200～300 mg，單次劑量和日劑量均超量。②診斷為腦梗死的患者使用奧拉西坦2 g加入0.9%氯化鈉注射液250 mL，日1次靜脈滴注。根據奧拉西坦的說明書用法用量為每次4.0 g，每日1次，用前加入到100～250 mL 5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液中，搖勻。國外上市奧拉西坦注射液的用藥劑量范圍為每日2～8 g。但國內尚無低于4 g高于6 g用藥經驗。治療用藥劑量不足。

3.1.3 給藥頻次不正確：如診斷為腹膜透析管感染的患者給予頭孢呋辛4.5 g加入0.9%氯化鈉注射液150 mL，日1次靜脈滴注。頭孢呋辛等β-內酰胺類屬時間依賴性抗菌藥物，其抗菌效果取決于體內血藥濃度超過最低抑菌濃度的時間，時間越長，則療效越佳。

3.1.4 注射劑溶媒（量）不適宜：藥物溶媒的品種或用量未按藥品說明書的要求選用[3]。例：根據藥品說明書腎康注射液與5%葡萄糖注射液溶媒配伍比例為1∶2～1∶3，部分病歷腎康用量與溶媒量比例不足1∶2，溶媒量不足，藥物濃度過高。腎康屬于中藥注射液，其用法用量應嚴格按照說明書中規定執行，避免藥物不良反應的發生。

3.2 遴選藥品不適宜：如大隱靜脈高位結扎術后給予頭孢美唑2 g，日2次靜脈滴注，預防感染。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015年版），心血管手術預防用抗菌藥物推薦選用第一、二代頭孢菌素。查閱該病歷無β-內酰胺類抗菌藥物過敏史，選用頭孢美唑預防感染，選藥不合理。

3.3 聯合用藥不適宜：如腮腺腫物切除術后給予頭孢美唑聯合奧硝唑預防感染，頭孢美唑為頭霉素類抗生素，主要對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌具有抗菌作用，奧硝唑為硝基咪唑類抗生素，用于厭氧菌感染。二者抗菌譜重疊，不宜聯合用藥。

3.4 越級使用特殊級抗菌藥物：如頭孢地嗪在某院屬特殊級抗菌藥物，患者使用時，用藥醫囑科主任醫師簽名。依據院內規定，特殊使用級抗菌藥物須由經主任同意并在病歷記載，方可使用。醫師在臨床使用特殊使用級抗菌藥物時應嚴格掌握適應證。

3.5 無適應證用藥：臨床診斷與治療藥物不相符，如診斷為雙眼急性閉角型青光眼、雙眼視神經萎縮使用依達拉奉30 mg，日2次靜脈滴注。依達拉奉是一種腦保護劑，可抑制梗死周圍局部腦血流量的減少，阻止腦水腫和腦梗死的進展，主要用于改善急性腦梗死所致的神經癥狀、日常生活活動能力和功能障礙。

4 小 結

通過對住院病歷用藥的回顧性分析，發現臨床用藥還存在較多的不合理情況。因此，要加強醫師對《抗菌藥物臨床應用指導原則》以及藥品說明書的學習，提高用藥合理性，規范用藥行為。臨床藥師也應不斷學習，提高業務水平，主動與臨床醫師加強溝通，相互學習交流，對不合理用藥行為進行及時干預與提醒；更應提倡改變藥師原有工作模式，加強對醫囑的審核和把關，做好事前干預，各方面相互配合，促進臨床安全、有效、經濟用藥[4]。