克服上消化道嚴重狹窄完成經皮內鏡下胃造瘺術一例

黃海鋒 舒建昌 葉國榮 陳健鑫 朱永建

經皮內鏡下胃造痿術(PEG)為建立長期的腸內營養提供了一種安全、有效、非手術途徑。筆者收治一例常規PEG未成功的上消化道狹窄患者，經應用Introducer法行PEG成功，現報道如下。

病例資料

一、病史和體格檢查

患者男，63歲。因反復咽痛、吞咽困難1年余，加重2 d于2017年8月10日入院。患者1年前訴咽痛并吞咽困難，綜合病史、體格檢查及輔助檢查結果確診為“右側梨狀窩未分化型非角化性癌”，予以放射及化學治療，后因患者原因終止治療。2017年3月因“呼吸困難”診斷為“喉梗阻”而行氣管切開術，佩戴氣管套管。2 d前患者咽痛、吞咽困難加重,為行PEG收住我科。體格檢查：生命體征平穩，神清，營養不良，口齒不清，對答困難。貧血貌，皮膚、黏膜無黃染，右側下頜部及右側頸部可觸及一6 cm×8 cm質硬腫物，邊界欠清，活動差，表面無結節，輕度壓痛，頸前佩戴氣管套管，管腔通暢，套管上方皮膚紅腫，無滲液、出血。心、肺、腹查體未見異常。

二、實驗室及輔助檢查

血常規示白細胞17.08×109/L，紅細胞3.93×1012/L，血紅蛋白76.0 g/L，血小板517.0×109/L，中性粒細胞比例0.899。白蛋白21.5 g/L。X線胸片示氣管局部左偏。喉部增強CT示右側下咽癌，侵犯右側聲帶及咽旁間隙、右側甲狀軟骨。肝腎功能、凝血功能、心電圖、心臟彩色多普勒超聲、腹部B超等未見明顯異常。

三、診斷和治療

入院診斷：①右側梨狀窩未分化型非角化性癌；②營養不良；③中度貧血；④氣管造口感染。患者于2017年8月14日行普通胃鏡(奧林巴斯GIF-H260Z外徑10.8 mm)檢查，見口咽部大量壞死組織，通道嚴重狹窄(圖1A、B)，鏡身不能進入，無法行PEG。因患者吞咽困難明顯，營養狀況差，患者及家屬行PEG治療的意愿強烈，經治醫務人員決定努力創造條件為患者完成PEG，主要采取抗感染、口服硫酸鎂溶液、使用超細胃鏡進行操作、采用Introducer法置入水囊式造瘺管等措施來完成PEG操作。患者在使用左氧氟沙星500 mg抗感染的同時，口服33%硫酸鎂溶液10 ml，每日3次，連用4 d，在確認無手術禁忌證后使用超細胃鏡(富士 EG-350N型外徑5.9 mm)行PEG。患者取仰臥位，頭左側，予利多卡因局部麻醉咽喉部，靜脈注射地西泮3 mg、咪達唑侖2 mg，待患者進入淺睡眠狀態后插入超細胃鏡，進入口咽部見仍有梗阻，但狹窄較前明顯緩解(圖1C)。通過沖洗清潔創面，仔細、認真尋找并確認通道，謹慎循腔進鏡，超細胃鏡順利通過咽部狹窄到達胃內，注氣使胃腔充分擴張，當胃壁與腹壁緊密相貼后在臍與肋弓中點連線的中外1/3連接處見透光最亮點(胃體前壁)，選取此處為造瘺部位。體外常規消毒鋪巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉，分別于穿刺口上方及下方約1 cm處置入縫線并于腹壁外牽拉固定，以2%利多卡因局部浸潤麻醉穿刺點，并以負壓針吸試驗確認該穿刺點安全可靠，在胃壁與腹壁之間無大血管等。于穿刺點作小切口，將套管針垂直皮膚刺入胃壁，內鏡下見針頭刺入胃腔內，拔出針芯，插入帶水囊的PEG管，去除套管外固定，向胃壁內固定水囊注水使其膨隆并牽拉貼附于胃壁，觀察水囊緊貼胃黏膜(圖1D)，腹壁外固定胃造瘺管，連接注射裝置，經注射裝置向管內注水通暢，鏡下觀察局部黏膜及瘺口無出血，消毒包扎瘺口，結束操作。術后患者無不良反應，安全返回病房。

圖1 一例上消化道嚴重狹窄患者普通胃鏡及超細胃鏡圖

A、B:普通胃鏡進入口咽部，通道堵塞，鏡身不能繼續進入；C、D:超細胃鏡進入咽部，成功置入水囊式胃造瘺管

討 論

PEG最初由Guaderer等報道，具備安全、簡便、效佳、經濟等特點，已被廣泛應用。隨著PEG的應用增多及用途拓展，臨床上常會遇到許多復雜艱難的情形，需醫務人員克服困難，努力完成PEG操作，使患者最大程度獲益[1-4]。

本例患者因咽部腫瘤造成上消化道入口嚴重狹窄，普通胃鏡不能通過，致常規牽拉法PEG操作失敗。鑒于患者病情嚴重，急需建立腸內營養管飼通道，患者及家屬行PEG治療的愿望強烈等，我們因地制宜采取了多種措施成功完成PEG操作。針對患者口咽部狹窄嚴重，普通胃鏡無法通過，對狹窄處施行擴張術操作艱難且風險高等特殊困難，我們立足于患者咽部腫瘤急劇增大、壞死并發感染的病情，首先予充分抗感染治療，在經過有效抗感染控制炎癥、緩解腫脹后，術前予口服33%的硫酸鎂進一步收斂腫物，減輕狹窄。硫酸鎂可擴張血管, 改善微循環，利于消炎去腫。其次，為克服普通胃鏡粗而難以通過狹窄的困難，我們采用超細胃鏡，增加了操作成功的可能性，且超細胃鏡在插入時對咽喉刺激小，可減輕患者痛苦、提高患者耐受性。第三，超細胃鏡進入口咽部見仍有梗阻，一時難以找到入口，通過沖洗清潔創面，仔細、認真尋找并確認通道，謹慎循腔進鏡，方才順利進鏡。若出現通道太小，超細胃鏡仍然難以進入的情況，也可考慮通過超細胃鏡置入導絲找到通道，再循導絲送入胃鏡。本例超細胃鏡可順利通過狹窄處，故未使用導絲引導。第四，考慮到墊片式造瘺管內墊片不能通過狹窄部位，有嵌頓風險，無法行常規牽拉法PEG，我們采用Introducer法進行胃造瘺，用水囊式造瘺管替代墊片式造瘺管，可穿透腹壁及胃壁直接到達胃腔，而不經上消化道，避免了墊片式造瘺管的內墊片嵌頓的風險，最后成功置管[5]。

對于本例嚴重上消化道狹窄而無法采用常規牽拉法進行PEG的患者，我們綜合采取抗感染、口服硫酸鎂溶液、借助超細胃鏡及應用Introducer法置入水囊式造瘺管等措施，克服重重困難，將最初的PEG絕對禁忌證轉化為相對禁忌證，最后成功完成PEG，建立了腸內營養管飼途徑，有關經驗值得在其它類似工作中推廣、借鑒。