Bakri子宮填塞球囊導管在肝衰竭孕婦分娩中的應用

李玲 譚章敏 孟召然 范建輝

產后出血是目前國內引起孕產婦死亡的首要原因[1]。產后出血的四大因素包括子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道裂傷和凝血功能障礙。因肝衰竭出現嚴重的凝血功能障礙常導致難治性產后大出血，往往需要行介入性子宮動脈栓塞治療甚至子宮切除術。Bakri子宮填塞球囊導管在預防和治療產后出血中具有有效、安全、簡單、快速等優點而被廣泛使用[2]。其在產后出血特別是前置胎盤中的應用已成為共識，但在肝衰竭合并凝血功能障礙的孕婦中的止血效果在國內尚無報道。我院作為肝病救治中心，每年接收大量各地轉診的妊娠合并肝病特別是肝衰竭患者。本研究就肝衰竭患者在分娩時是否應使用Bakri子宮填塞球囊導管，及其應用后的產后出血相關分娩結局進行分析，探討肝衰竭患者使用Bakri子宮填塞球囊導管止血的有效性。

對象與方法

一、 研究對象

選取2011年1月至2017年12月在中山大學附屬第三醫院天河院區及嶺南醫院產科因肝衰竭需要終止妊娠的38例患者。納入標準：住院分娩，達到肝衰竭的診斷標準。排除標準：合并前置胎盤、胎盤早剝、羊水栓塞等引起產后出血的嚴重高危因素。其中妊娠期急性脂肪肝引起的肝衰竭27例(71%)，肝炎和感染引起的肝衰竭11例，38例中26例使用Bakri子宮填塞球囊導管為研究組(剖宮產22例，陰道分娩4例)，12例未使用Bakri子宮填塞球囊為對照組(剖宮產9例，陰道分娩3例)。

二、 研究方法

收集2組患者的一般資料，包括年齡、孕次、孕周、新生兒出生體質量、術前白細胞和中性粒細胞比例、術前凝血功能，以及產后出血相關分娩結局，如產后24 h出血量、產前24 h血紅蛋白下降值、產時及產后24 h紅細胞輸入量、手術時間、子宮切除和子宮動脈栓塞例數、產后24 h白細胞、中性粒細胞值及CRP水平。

三、處理方法

對于肝衰竭產婦，在積極輸入血制品糾正凝血功能障礙的同時，當胎兒娩出后立即予靜脈滴注40 U縮宮素、卡前列腺素氨丁三醇250 μg深部肌內注射，按摩子宮，根據出血情況行雙側子宮動脈上行支結扎術，如出血明顯，上述方法仍不能有效止血，立即放置Bakri子宮填塞球囊導管，并配合陰道塞紗和腹部沙袋加壓。產后觀察負壓引流瓶情況，如引流量速度仍較快，出血多，生命體征不穩定，聯系介入科行雙側子宮動脈栓塞術。一旦上述保守治療方法無效，果斷行子宮切除術。本研究中主要對我院開始使用球囊前和使用球囊后的數據進行比較分析。我院尚未開展球囊之前，如通過普通方法不能止血，直接行子宮動脈栓塞術或子宮切除術。

Bakri子宮填塞球囊導管在剖宮產術中經腹放置方法：檢查球囊的氣密性后，將Bakri子宮填塞球囊導管的球囊端先放入子宮腔內，助手固定球囊，術者再使用無齒卵圓鉗將另一端(注水端)自子宮頸口送入陰道內，臺下專人從陰道內下拉注水端后膠布固定至患者的大腿，保持球囊端在子宮的中下段位置。雙層縫合子宮切口后用無菌生理鹽水自注水端充盈球囊，使子宮下段觸之有明顯張力即可。經陰道放置Bakri子宮填塞球囊導管方法：檢查球囊的氣密性后，常規消毒外陰及陰道，無菌窺陰器窺開陰道暴露子宮頸，消毒子宮頸，宮頸鉗鉗夾固定宮頸，在超聲引導下，無齒卵圓鉗將Bakri球囊的球囊端經宮頸口置入宮腔內，用無菌生理鹽水自注水端充盈球囊，超聲下可見球囊明顯壓迫子宮下段即可。球囊注入鹽水量最多不超過500 ml，引流端接負壓引流瓶或引流袋。放置后需要再次陰道檢查明確球囊位置是否滑脫，根據宮頸和陰道松弛情況，陰道塞紗進一步固定球囊防止滑脫，并配合腹部沙袋加壓。球囊均放置24 h左右拔除。

四、評價標準

通過常規的止血方法，無需采用介入性子宮動脈栓塞術或子宮切除術者定義為止血成功，否則為止血失敗。出血量的估計方法：術中根據吸機瓶的液體量及經驗估算出血量，術后根據產婦墊稱重及Bakri子宮填塞球囊導管引流液量記錄出血量。

五、統計學處理

結 果

一、2組肝衰竭產婦的一般資料比較

研究組中雙胎妊娠2例，瘢痕子宮4例，妊娠期急性脂肪肝16例，肝炎和感染引起的肝衰竭6例；對照組中雙胎妊娠妊娠1例，瘢痕子宮2例，羊水過多1例，妊娠期急性脂肪肝11例，肝炎和感染引起的肝衰竭5例；2組中均無前置胎盤、胎盤植入、巨大兒病例。2組間以上引起產后出血的高危因素比較差異均無統計學意義(P>0.05)。2組間其他一般資料比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，見表1。

表1 2組肝衰竭產婦分娩前的一般資料比較

二、 2組肝衰竭產婦的產后出血相關指標比較

研究組中剖宮產22例(85%)，陰道分娩4例(15%)；對照組中剖宮產9例(75%)，陰道分娩3例(25%)，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。研究組無一例行子宮切除和子宮動脈栓塞，止血成功率100%；對照組中1例行子宮動脈栓塞術，2例行子宮次全切除術，止血成功率75%，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。研究組剖宮產手術時間長于對照組(P<0.05)，其他比較詳見表2。

三、2組肝衰竭產婦的產后感染指標比較

2組肝衰竭產婦的白細胞、中性粒細胞比例、CRP比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，見表3。

表2 2組肝衰竭產婦產后出血的相關指標比較

注：a2組剖宮產手術時間的比較，其中研究組22例、對照組9例；bFisher確切概率法

表3 2組肝衰竭產婦產后感染的相關指標比較

討 論

肝衰竭是多種因素引起的嚴重肝臟損害所導致的合成、解毒、排泄和生物轉化等功能嚴重障礙或失代償，出現以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現的一組臨床癥候群[3]。肝衰竭可分為急性、亞急性、慢加急性和慢性，而妊娠合并肝衰竭以急性和亞急性最為常見。我國妊娠合并肝衰竭的首要病因是乙型病毒性肝炎(乙肝)，其次為妊娠期急性脂肪肝。我院2005～2014年期間妊娠晚期肝衰竭中，乙肝和急性脂肪肝占病因的86%[4]。當出現嚴重的凝血功能障礙至肝衰竭時，及時終止妊娠可減輕肝臟負擔，挽救患者的生命。但終止妊娠后，病情仍可能進行性發展，再加上國內血制品長期處于短缺狀態，凝血功能障礙難以在短時間內糾正，產后出血難以控制。臨床上對于肝衰竭導致的難治性產后出血，如何有效減少產后出血量是一個難題。

Bakri子宮填塞球囊導管在產后出血中的止血效果特別在前置胎盤剖宮產術中的應用已被認可，甚至被推薦在難治性產后出血中作為一線治療方法[5]。在常規促宮縮和藥物止血治療的前提下，Bakri子宮填塞球囊導管相對于其他止血方法，如B-Lynch縫合技術或紗條宮腔填塞，其操作時間短、止血快、出血量少、止血成功率更高，且比盆腔血管結扎術和介入性子宮動脈栓塞術所要求的術者技術水平和配套設備成本更低[6-7]。Bakri子宮填塞球囊導管不僅能夠有效控制產后出血，還可以準確評估產后出血量。2017年一項關于國內20家醫院472例產后出血患者使用Bakri子宮填塞球囊導管的多中心研究研究顯示，Bakri子宮填塞球囊導管治療產后出血成功率為91.65%，陰道分娩時當陰道出血量大于1 000 ml時使用Bakri子宮填塞球囊導管較陰道出血大于2 000 ml再使用Bakri子宮填塞球囊導管，后期陰道出血量明顯減少，剖宮產分娩亦可得出同樣的結論[8]。Bakri子宮填塞球囊導管配合陰道塞紗和腹部加壓效果更佳[9]。本研究中，研究組放置Bakri子宮填塞球囊導管后均使用腹部沙袋加壓，根據宮頸和陰道松弛情況陰道填塞紗塊固定球囊，與腹部沙袋將球囊夾擊在中間，更能壓迫子宮下段減少產后出血量。

本研究中納入的均為不同原因導致的肝衰竭患者，以妊娠期急性脂肪肝和肝炎為主，均存在凝血功能障礙，研究組無一例需要使用介入性子宮動脈栓塞術或子宮切除術，止血成功率100%。對照組中1例順產后持續性陰道出血行子宮動脈栓塞術，1例術中出血多行子宮次全切除術，1例術后因腹腔大量積血再次開腹行子宮次全切除術，止血成功率75%。2010年前我院妊娠合并重型肝炎患者產后子宮切除率為38.7%，Bakri子宮填塞球囊導管的出現使我院子宮切除率明顯下降，在產后出血中止血成功率高達94%，止血失敗中最常見的高危因素為前置胎盤[10-11]。本文中2組產后24 h出血量雖接近，但研究組分娩前后血紅蛋白下降值和產后24 h出血量基本相符，說明Bakri子宮填塞球囊導管可有效估計患者的產后出血量，對于及時發現和處理產后出血至關重要。

Bakri子宮填塞球囊導管作為一種宮腔操作方法，增加手術步驟和手術時間。本研究顯示，剖宮產術中實驗組的手術時間長于對照組，但產后24 h的白細胞、中性粒細胞比例及CRP等感染指標水平相近，表明規范放置Bakri子宮填塞球囊導管并不增加產褥感染風險，但對于產后出血合并宮腔操作者，建議加強抗感染治療。

綜上所述，對于妊娠期肝衰竭患者，及時放置Bakri子宮填塞球囊導管可有效止血，防止產后出血惡性循環，減少介入性子宮動脈栓塞和子宮切除率風險。放置Bakri子宮填塞球囊導管雖增加手術操作時間但并不增加產褥感染風險。