吸煙對CVA細胞類型及單純FENO測定的影響

蔡光云 曾振宏 蕭鯤 梁振宇 許浦生

咳嗽變異型哮喘(CVA)是一類特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨床表現，患者無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應性。國內研究顯示，CVA是慢性咳嗽最常見的病因，約占慢性咳嗽病因的1/3[1]。不同細胞類型的CVA對治療的反應也不同[2]。呼出氣一氧化氮(FENO)檢測是近年發展的一種較便捷的判定嗜酸性粒細胞性氣道炎癥技術，但FENO結果受多種因素的影響，現有的研究顯示FENO在CVA中的臨床價值差異較大。中國是煙草大國[3]。煙草對CVA患者FENO結果影響相關報道較少。為此，本研究擬用自制的調查問卷，收集CVA患者的吸煙情況，比較吸煙與非吸煙CVA患者細胞類型的差別及FENO結果在兩者中的差別，現報告如下。

對象與方法

一、研究對象

2014年12月至2017年3月在廣州醫科大學附屬第二醫院門診就診的331例慢性咳嗽患者。納入標準：①慢性咳嗽時間≥8周，以咳嗽為主要癥狀或唯一癥狀；②血常規無異常，胸部X線片無明顯病變；③未服用ACEI；④能夠完成相關檢查，配合治療隨訪；⑤病因診斷明確，并且均為單一病因。本研究獲得廣州醫科大學附屬第二醫院醫學倫理委員會批準，所有研究對象均簽署知情同意書。

二、方 法

1.診斷程序

按以下步驟診斷：①利用自制的調查問卷，仔細詢問入組者的病史、癥狀、職業接觸、吸煙、用藥情況及行體格檢查；②行血常規、胸部X線片檢查；③行FENO測定、肺功能及氣道反應性檢查；④行誘導痰細胞學分類檢查；⑤存在鼻后滴漏或頻繁清喉者，可行鼻竇CT或鼻咽鏡檢查；⑥如上述無異常，或患者存在明顯的反流癥狀，請消化內科會診，并行24 h食道pH值監測；⑦懷疑變應性咳嗽者，請過敏反應科會診，并行變應原皮試、血清IgE等檢測；⑧上述仍不能確診者，考慮行高分辨率CT、支氣管鏡和心臟檢查[1]。經上述檢查明確病因后，行對因治療，如咳嗽癥狀緩解，則病因診斷成立且為單一病因。

2.FENO測定

使用瑞典尼爾斯(NIOX)FENO測定系統，檢測前6 h禁食菠菜等食物，48 h內禁服抗組胺類、腎上腺皮質激素(激素)類、茶堿類藥物。

3.誘導痰細胞學分類檢測

采用3%的高滲鹽水分3次10 min進行超聲霧化，收集誘導的痰液進行痰細胞涂片，蘇木素-伊紅染色，光鏡下進行細胞分類計數(總數不少于500個)。痰涂片細胞學分類標準：①嗜酸性粒細胞型，嗜酸性粒細胞比例≥2.5%且中性粒細胞比例<61%；②中性粒細胞型，嗜酸性粒細胞比例<2.5%且中性粒細胞比例≥61%；③混合細胞型，嗜酸性粒細胞比例≥2.5%且中性粒細胞比例≥61%；④寡細胞型，嗜酸性粒細胞比例<2.5%且中性粒細胞比例<61%[4]。

4.吸煙分組標準

吸煙按吸煙指數計算，即每日吸煙支數×年數，吸煙組指吸煙指數大于或等于5支/日，持續超過3年或有長期吸二手煙史；非吸煙組指吸煙指數小于5支/日，持續小于3年且行FENO測定前8 h未吸煙者[3]。

5.研究方法

分析不同痰細胞學分類者間、吸煙與非吸煙者間的性別構成差異，并根據CVA患者的吸煙情況分為吸煙組與非吸煙組，比較2組患者的嗜酸性粒細胞型、中性細胞型、混合細胞型、寡細胞型比例。

三、統計學處理

使用EpiData進行數據錄入，采用SPSS 22.0分析數據。計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。使用SPSS 22.0繪制總體、吸煙組與非吸煙組的FENO值診斷CVA的受試者工作特征(ROC)曲線，分析其靈敏度、特異度及ROC曲線下面積。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、納入研究的CVA患者一般情況

獲得明確病因診斷并且為單一病因的CVA患者108例，占所有慢性咳嗽患者的33%；其中男55例、女53例，男女性別比為1.04∶1，年齡10～78歲、中位年齡44歲，咳嗽時間2～480個月、中位時間52個月，非吸煙者63例(58%)、吸煙者45例(42%)，痰細胞學分類為嗜酸性粒細胞型26例(24%)、中性粒細胞型47例(44%)、混合細胞型18例(17%)、寡細胞型17例(16%)。

二、不同痰細胞學分類者間、吸煙與非吸煙者間的性別構成

嗜酸性粒細胞型26例中，男10例(38%)、女16例(62%)；中性粒細胞型47例中，男25例(53%)、女22例(47%)；混合細胞型18例中，男13例(72%)、女5例(28%)；寡細胞型17例中，男10例(59%)、女7例(41%)。不同痰細胞學分類者間性別構成比較差異無統計學意義(χ2=5.096，P=0.165)。

非吸煙者63例中，男24例(38%)、女39例(62%)；吸煙者45例中，男31例(69%)、女14例(31%)，兩者性別構成比較差異有統計學意義(χ2=9.960，P=0.002)。

三、吸煙組與非吸煙組CVA患者的痰涂片細胞學分類比較

吸煙組CVA患者的嗜酸性粒細胞型比例低于非吸煙組(P<0.05)，見表1。

表1 吸煙組非吸煙組CVA患者的痰涂片細胞學分類比較 例(%)

四、總體、吸煙組與非吸煙組CVA患者中FENO對診斷嗜酸性粒細胞型的ROC曲線分析

FENO診斷嗜酸性粒細胞型在總體CVA患者的臨界值為33.5 μg/L(ROC曲線下面積0.677，P<0.05)，靈敏度60.5%，特異度62.4%；在吸煙組CVA患者的臨界值是32.5 μg/L(ROC曲線下面積0.476，P>0.05)，靈敏度50%，特異度52.4%；在非吸煙組CVA患者的臨界值是33.5 μg/L(ROC曲線下面積0.760，P<0.05)，靈敏度68.7%，特異度69.6%，見圖1。

圖1 總體、吸煙組與非吸煙組CVA患者中FENO對診斷嗜酸性粒細胞型的ROC曲線分析

A：FENO診斷嗜酸性粒細胞型CVA的ROC曲線；B：FENO診斷吸煙患者嗜酸性粒細胞型CVA的ROC曲線；C：FENO診斷非吸煙患者嗜酸性粒細胞型CVA的ROC曲線

討 論

慢性咳嗽是呼吸內科門診常見的就診原因，由于臨床癥狀少，血常規、胸部X線片檢查等常規檢查無明顯異常，臨床誤診率、誤治率高。CVA作為慢性咳嗽重要的一部分，因認識程度不足和檢查手段的缺乏，使其確診率較低[1]。

國外的研究資料顯示，女性慢性咳嗽的發病率明顯高于男性[5-6]。這可能由于女性的生理解剖學與男性不同，女性咳嗽閾值低于男性，對刺激反應更敏感，以及咳嗽中樞對刺激的加工處理存在性別差別[6-7]。國內學者報道，慢性咳嗽的男女性別比例為0.8∶1～1.3∶1[8-9]。關于CVA的男女發病率比較目前數據較少，目前的研究數據多數排除了吸煙患者，而這部分人群以男性居多，數量較大，可能是影響性別比例的一個重要因素。本研究的CVA患者中，男女性別比為1.03∶1，男性略多于女性，不同痰細胞學分類者間性別構成比較差異無統計學意義，但在吸煙組和非吸煙組的性別構成比較差異有統計學意義。由此可見，對于男性CVA患者，吸煙是其發病的重要因素，戒煙可能降低男性CVA的發病率。

目前的研究顯示，普通哮喘發病以輔助性T細胞2(Th2)介導的細胞通路為主，多數患者較為年輕，氣道細胞類型多以嗜酸性粒細胞為主，伴有明顯的喘息，對激素的治療反應性好；而CVA的發病機制目前研究不多，現有的研究多認為與普通哮喘相似，Th2途徑主要通過分泌IL-4、IL-5、IL-6、IL-13等細胞因子參與B細胞增殖和分化，從而產生抗體，輔助免疫應答，通過分泌的細胞因子激活肥大細胞、嗜堿性粒細胞和嗜酸性粒細胞，參與哮喘的發病和氣道炎癥的形成[10-11]。上述研究同時顯示，CVA在包括IL-5、基質金屬蛋白酶-9、誘導痰嗜酸性粒細胞比例等炎癥指標水平與普通哮喘仍存在差異。也有研究顯示，香煙提取物能刺激體外氣道上皮細胞的異常增殖，但這是否因煙草的刺激引起部分嗜酸性粒細胞增高造成CVA的細胞類型發生變化，特別是Th1途徑及固有淋巴細胞在CVA發生、發展中的作用還有待進一步研究，畢竟這種情況在普通哮喘中已被發現[3,12]。本研究顯示，吸煙組CVA患者的嗜酸性粒細胞低于非吸煙組，因此吸煙可能是引起CVA患者氣道上皮細胞類型差異的一個重要因素。

目前，國內外研究均把FENO 25 μg/L作為判斷嗜酸性粒細胞型氣道炎癥的臨界值[1]。國內有學者報道，FENO臨界值為31.5～33 μg/L[13-14]。本研究ROC曲線分析顯示，總體CVA患者應用FENO診斷嗜酸性粒細胞型的臨界值為33.5 μg/L，一致性尚可。如果區別不同的吸煙狀況，差異就較為明顯：吸煙組CVA患者應用FENO診斷嗜酸性粒細胞型的臨界值為32.5 μg/L，一致性差，靈敏度和特異度均低；非吸煙組CVA患者應用FENO診斷嗜酸性粒細胞型的臨界值為33.5 μg/L，一致性尚可，且靈敏度和特異度均升高。已有的研究顯示，FENO易受飲食、藥物等多種因素的影響，每組研究數據所受的干擾因素都不同，所得的臨界值也不相同，具體FENO值判定嗜酸性粒細胞型CVA的臨床價值還需大規模系統的臨床研究證實。本研究提示，吸煙雖然對FENO判斷是否嗜酸性粒細胞型CVA的臨界值影響小，但其明顯降低單純FENO判定嗜酸粒細胞型CVA的靈敏度和特異度，降低FENO在判定嗜酸性粒細胞型氣道炎癥中的臨床價值，這類患者需要通過其他手段判定其氣道炎癥類型。

綜上所述，吸煙對CVA患者的部分細胞類型有影響，同時降低單純FENO診斷嗜酸性粒細胞型CVA的價值，這些因素是否影響CVA患者的治療效果及這類患者是否更易進展為典型哮喘，還需要后續的研究證實。本研究吸煙情況屬患者主觀指標，易受主觀因素的影響，可能會造成一定的偏差，研究結果有待日后更大型、更嚴謹的研究驗證。