胎兒期心律失常21例臨床分析

蘇麗榮 于洋 張龑

正常的胎兒心率在110～160次/分之間波動，節律整齊。無子宮收縮時，胎兒心率超出正常范圍或節律不整齊，稱之為胎兒心律失常[1]。胎兒心律失常的發生率約為1%～2%，報道不一，病因尚未闡明[2]。隨著近年輔助生育技術的進步，高齡孕產婦日益增多，胎兒心律失常的發生率有所上升[3]。為探討胎兒心律失常的臨床特點及預后，本研究分析了北京大學第三醫院近12年間胎兒心律失常病例的臨床資料，總結其臨床特點及胎兒心律失常的類型，并對出生后新生兒進行隨訪，現報告如下。

對象與方法

一、研究對象

2005年8月至2017年11月在北京大學第三醫院產前檢查并住院分娩且臨床資料完整的妊娠期胎兒心律失常病例共21例。

二、方 法

1.檢查方法

常規產檢中，通過聽診胎心的節律與次數、胎心監護基線的高低與變異，及時發現胎心節律與速率的異常，繼而行胎兒UCG檢查，對胎兒心律失常進行分類及判斷嚴重程度，并觀察胎兒有無先天性心臟結構發育異常，進行胎兒心臟功能評估。同時對孕婦進行宮腔臍血細菌培養、相關病毒及病原體檢測和細菌培養及心電圖檢查。新生兒出生后立即進行心臟聽診、心電圖、新生兒UCG以及心肌酶譜、電解質、CRP檢測。

2.研究方法

收集21例妊娠期胎兒心律失常的臨床資料，分析其臨床特點、胎兒心律失常的類型及出生后新生兒隨訪結果。隨訪出院時仍存在心律失常的新生兒。隨訪日期截至2018年2月28日。

三、統計學處理

結 果

一、21例胎兒心律失常的基線資料

1.母體情況

21例孕婦的年齡為(31.1±4.7)歲，均為單胎妊娠。有合并癥4例，其中慢性高血壓病合并妊娠、妊娠期糖尿病、慢性高血壓病合并子癇前期、妊娠期糖尿病合并甲狀腺功能亢進各1例；不良孕產史3例，其中1例胚胎停育2次及孕13周胎兒多發畸形1次，1例既往2次孕7周自然流產及2次異位妊娠史，1例自然流產1次、生化妊娠1次、體外受精-胚胎移植(IVF-ET)后胚胎停育自然流產1次、再次IVF-ET未受孕1次，本次自然受孕；妊娠合并心律失常2例，均為室性期前收縮(二聯律)。

2.胎兒情況

21例胎兒中，男11例、女10例，在檢出心律失常時為(31.5±5.2)周。胎兒心律失常類型為房性期前收縮(房早)14例(67%)，室性期前收縮(室早)、心房撲動、心動過緩各2例(10%)，心房顫動1例(5%)。胎兒UCG顯示室間隔缺損(膜周部3.5 mm)并先天性食道閉鎖、主動脈縮窄、右心略大1例；新生兒UCG顯示右位心1例，卵圓孔和(或)動脈導管未閉6例，其中單純卵圓孔未閉1例、單純動脈導管未閉3例、動脈導管未閉伴卵圓孔未閉1例、動脈導管未閉房間隔缺損1例，房間隔膨脹瘤1例。B超顯示胎兒水腫6例，見表1。

表1 21例胎兒心律失常的基線資料

續表

病例號胎兒性別母親年齡(歲)胎兒心律失常類型檢出孕周(周)水腫合并異常6男28房早31無房間隔膨脹瘤7女37心房顫動29有右位心8女26心動過緩19無母親SLE9男41房早35無動脈導管未閉伴房間隔缺損10男31房早36無動脈導管未閉11男33房早37無卵圓孔未閉12女31室早33無動脈導管未閉13男24心房撲動28有動脈導管伴卵圓孔未閉14女30心房撲動29有室間隔缺損15男28室早38無動脈導管未閉16女29房早32無無17女34房早27無無18男29房早32無無19男38房早31無無20男30房早30無無21女28房早30無無

二、胎兒心律失常的孕期處理

對妊娠期胎兒心律失常采用期待治療及嚴密監測，有明確感染源者給予抗感染治療。其中1例孕婦在孕32周時發生B19病毒感染，出現胎兒房早并水腫，經過抗病毒加中藥治療，至孕34周胎兒心律恢復正常；1例孕婦在孕34周時發生李斯特菌感染，出現胎兒房早并水腫，給予敏感抗生素治療，至孕35周胎膜早破行剖宮產術，分娩前胎兒心律恢復正常。對心房顫動、心房撲動以及房早和室早并發胎兒水腫者均給予母體強心治療，動態評估胎兒心功能，發現胎兒水腫、心力衰竭及時剖宮產終止妊娠，1例母體心律失常、胎兒房早者予地高辛強心治療，未見明顯好轉后停藥，新生兒出生4個月后恢復正常。另1例心房撲動合并室間隔缺損(膜周部3.5 mm)并先天性食道閉鎖，主動脈縮窄(輕度)，在治療過程中出現胎兒心力衰竭，胎死宮內。2例孕婦分別在孕19周及20周因胎兒心動過緩發現母體患SLE及抗磷脂抗體綜合征，均要求放棄胎兒，引產后繼續治療原發病，見表2。

三、胎兒心律失常的隨訪及轉歸

21例中，剖宮產9例(43%)，陰道分娩9例(43%)；中期引產2例(10%)，胎死宮內1例(5%)。18例新生兒出生時，房早10例、室早2例、心房撲動1例、心房顫動1例、無異常2例。隨訪3個月～5年，失訪1例，獲得隨訪17 例，除1例房間隔缺損患兒出現持續心房顫動外，其余16例患兒均痊愈，見表2。

表2 胎兒心律失常的孕期處理與預后

續表

病例號分娩孕周(周)孕期治療 新生兒心律失常類型分娩方式出生體質量(g)結局 733地高辛心房顫動剖宮產1 710出生后持續心房顫動824羥氯喹+潑尼松心動過緩中期引產600終止939未用藥室早剖宮產4 250出生21個月痊愈1040未用藥房早陰道分娩3 510出生后12 h痊愈1140未用藥房早陰道分娩3 350出生后6 h痊愈1238地高辛房早剖宮產3 159出生后2 d痊愈1335地高辛心房撲動剖宮產2 450出生后3歲痊愈1434地高辛心房撲動陰道分娩1 900死胎1539未用藥室早剖宮產3 520出生后3個月痊愈1641未用藥房早陰道分娩3 360失訪1739未用藥無陰道分娩3 410孕34周痊愈1839地高辛房早陰道分娩2 980出生后1 h痊愈1940地高辛房早陰道分娩3 820出生后7 h痊愈2041觀察房早陰道分娩3 996出生后2 h痊愈2136地高辛房早剖宮產2 530出生后4個月痊愈

討 論

正常胎兒的心率隨著孕周的增加而緩慢改變，表現為胎兒心率在整個孕期先升后降，至妊娠晚期胎心率在120～160次/分波動[4]。妊娠第3～8周是胎兒心臟形成和發育的敏感階段，任何異常因素均可導致胎兒心臟先天性發育異常。妊娠期母體疾病如合并SLE或胎兒在宮內感染、窒息等可引起宮內環境的改變，導致胎兒的心臟傳導異常，引致胎兒出現心律失常。胎兒心律失常并不常見，文獻報道其多無明顯臨床表現，本研究與既往報道一致[5]。

本研究中，新生兒動脈導管和(或)卵圓孔未閉是胎兒心律失常的主要病因，這可能與患兒動脈導管及卵圓孔發育異常有關，如卵圓孔瓣過長、動脈瘤及網狀組織形成、竇房結中有較多起搏細胞、房室結和房室束較大等使房室連接區的自律性和傳導性不對稱[6]。本研究對出生后新生兒進行UCG隨訪，顯示動脈導管和(或)卵圓孔未閉均為輕度，出生后均自然關閉，無需手術治療。本研究中，宮內感染2例，均表現為胎兒心動過速頻發房早，經抗感染治療后胎兒心律恢復正常。另外，母親患自身免疫性疾病2例，均表現為胎兒心動過緩，可能與胎兒心臟的植物神經系統功能未成熟，胎兒的心臟傳導系統發育遲緩，電生理活動不穩定，易受宮內環境影響有關[7]。1例房間隔膨脹瘤患兒至出生后5個月消失，可能與該例房間隔膨脹瘤較小，無合并其他心臟結構異常，卵圓窩部位的纖維結締組織隨著出生后心房壁逐漸發育完善有關。另2例為先天性心臟病，由心臟結構發育異常所致。因此，當產前常規檢查發現胎兒心率或心律異常節律時，尤其是持續性心律異常，需進行胎兒UCG明確診斷及評估病情，在臨床處理與孕期咨詢時，應充分向患者及家屬交代胎兒心臟可能存在的問題與風險。

各種心律失常都可在胎兒期發生, 但是胎兒期心律失常發生率與類型不同于成人，胎兒心動過速包括陣發性室上性心動過速、室性心動過速、心房撲動和心房顫動[8]。胎兒心房撲動通常是胎兒充血性心力衰竭、胎兒水腫進而胎死宮內的原因。本研究中，1例胎兒心房撲動、出現胎兒心功能下降，胎兒嚴重水腫、心力衰竭、胎死宮內，這例胎兒同時合并了其他畸形。本研究中，房早是最常見的胎兒期心律失常，未見有胎兒血流動力學異常，在孕期除地高辛外未給予特殊治療，新生兒出生后均迅速復律。

心動過緩也是胎兒心律失常的常見表現。嚴重心動過緩的主要病因為完全性房室傳導阻滯，其預后與心臟畸形或母體自身免疫抗體有關，胎兒心率可低于80次/分，可造成心排血量下降及胎兒器官供血不足，隨著病情的加劇，如未能及時處理，胎兒可能將很快死亡。本研究中，胎兒心動過緩2例，均于產檢發現聽診胎心率60～70次/分，行胎兒UCG檢查未見胎兒心臟結構異常。對孕婦進行相關病毒檢測、細菌培養及心電圖檢查亦未見異常，加測免疫指標時發現孕母分別為妊娠期SLE及抗磷脂抗體綜合征，該2例孕婦均放棄妊娠。年輕育齡婦女是自身免疫性疾病的高危人群[8]。如出現病情活動，相關自身抗體可以通過胎盤屏障直接影響胎兒，導致胎兒心臟傳導系統受損，引起嚴重的胎兒心律不齊與心動過緩甚至胎兒畸形胎死宮內。因此在孕期如發現胎兒嚴重心動過緩或心律失常的情況，應進行自身免疫疾病的篩查，盡早明確診斷和及時處理，避免不良圍生結局。

本研究中，多數胎兒心律失常在妊娠 30周后發現，胎兒基本可以存活。因此，臨床處理胎兒期心律失常時需要綜合考慮患者的臨床特點，患者及家屬對胎兒的預期，采取個體化的原則，如遠離足月，胎兒動態心功能評估正常，非惡性心律失常及心力衰竭表現，應盡量期待觀察，無產科指征不考慮終止妊娠。

國內外報道，胎兒或新生兒房早或室早常不需要治療,預后良好[9]。胎兒心律失常在出生后大部分消失，部分嚴重的胎兒心律失常可導致胎兒宮內病死率和新生兒病死率增加，因此這類患者應進行胎兒宮內干預。本組有1例心房撲動并畸形，出現胎兒胸腔積液發生了胎死宮內，由于在產前不能明確其積液是心律失常的原因還是心動過速導致心力衰竭的結果，與新生兒科醫師共同評估建議患者盡早終止妊娠，待胎兒出生后進一步檢查，但患者堅持順其自然，故出現不良圍生結局。

綜上所述，胎兒心律失常無論是否使用抗心律失常藥物, 大多預后良好, 說明胎兒及新生兒心臟傳導系統存在不斷發育完善的過程, 而隨著心臟的不斷發育完善，房早、室早或竇房結功能不良可逐漸自愈。