18F-FDG PET/CT診斷肝細胞癌及肝內膽管細胞癌

胡曉燕，李 蕾，倪 茵，彭遼河，李 杰，朱 佳，邱大勝，丁九榮，周 靜

(湖北省腫瘤醫院PET/CT中心，湖北 武漢 430079)

原發性肝癌是肝細胞或肝內膽管上皮發生的惡性腫瘤。我國肝細胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)約占原發性肝癌的90%以上，而膽管細胞癌(intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC)占5%左右，其流行病學、臨床表現、并發癥及致死原因等均有較大區別[1]。PET/CT已廣泛應用于惡性腫瘤的診斷及鑒別診斷、分期、治療決策和預后評估[2]。目前主要根據肝癌分期及病理類型決定治療方式，對早期腫瘤主要以手術為主，晚期則根據病理類型的不同有所差異。治療HCC的主要方法包括手術、經導管動脈化療栓塞、射頻消融及全身化療等；而ICC對化療有顯著抵抗性，對放療亦不敏感[3-5]。本研究分析經病理證實的133例HCC及55例ICC的原發灶及轉移灶特點，為鑒別診斷提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2010年7月—2017年11月于我院接受全身PET/CT顯像，并經手術或活檢病理學檢查證實為肝癌的患者188例，男154例，女34例，年齡23～84歲，平均(54.0±8.5)歲；其中133例HCC(HCC組)，男125例，女8例，年齡30～84歲，平均(53.3±6.7)歲；55例ICC(ICC組)，男29例，女26例，年齡23～84歲，平均(55.9±7.5)歲。

1.2儀器與方法 采用GE Discovery LS PET/CT掃描儀，18F-FDG由GE公司生產的回旋加速器自動合成，放化純度>95%。檢查前患者空腹6 h以上。于患者平靜狀態下通過三通管靜脈注射18F-FDG 5.5 MBq/kg體質量，注射后囑其靜臥約1 h，排空膀胱后接受檢查。PET/CT顯像掃描范圍從股骨中段至顱頂，掃描6～8個床位，先行CT掃描，管電壓140 kV，管電流160～200 mA，螺距0.75，球管單圈旋轉時間0.8 s，層厚5 mm；PET發射掃描采用2D采集，4分鐘/床位。PET圖像重建采用有序子集最大期望值迭代(ordered subsets expectation maximization, OSEM)法，迭代次數3，子集數16個，圖像衰減校正采用CT掃描數據。采用標準法重建CT圖像，層厚4.25 mm。將PET和CT圖像傳送至Xeleris及AW工作站，進行幀對幀圖像對位融合顯示。

1.3圖像分析 由2名高年資核醫學醫師共同閱片，意見不一時參考第3名核醫學醫師(副主任醫師及以上)的意見共同商定，評估病變并記錄其最大標準化攝取值(maximum standardized uptake value, SUVmax)，對多發病灶取最大病灶進行計算。觀察原發灶合并膽管擴張、癌栓，淋巴結轉移及遠處轉移情況。診斷標準：①原發灶，肝內病灶高于肝臟本底者為陽性；②淋巴結轉移，短徑大于1.0 cm為陽性；③遠處轉移，18F-FDG PET攝取增高為陽性；對于肺內病灶，特別是雙肺外側帶出現的小結節，即使18F-FDG攝取不高，也判斷為陽性。

1.4統計學分析 采用SPSS 22.0統計分析軟件，對數據行正態分析(Kolmogorov-Smirnov檢驗)和方差齊性(F檢驗)分析，計量資料以±s表示，采用兩獨立樣本t檢驗比較2組原發灶SUVmax的差異；以χ2檢驗比較2組原發灶膽管擴張發生率、原發灶癌栓發生率、淋巴結轉移發生率、遠處轉移發生率以及淋巴結轉移、遠處轉移不同區域的發生率。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1原發灶特點 HCC組中，96例(96/133，72.18%)單發病灶，37例(37/133，27.82%)多發病灶；25例(25/133，18.80%)病灶位于肝左葉，87例(87/133，65.41%)位于肝右葉，21例(21/133，15.79%)彌漫分布。ICC組中，36例(36/55，65.45%)單發病灶，19例(19/55，34.55%)多發病灶；23例(23/55，41.82%)病灶位于肝左葉，20例(20/55，36.36%)位于肝右葉，12例(12/55，21.82%)左右葉彌漫分布。

HCC組100例(100/133，75.19%)18F-FDG PET/CT陽性，33例(33/133，24.81%)18F-FDG PET/CT陰性，SUVmax為6.42±4.03。ICC組54例(54/55，98.18%)18F-FDG PET/CT陽性，1例(1/55，1.82%)18F-FDG PET/CT陰性，SUVmax為8.54±2.77。ICC組18F-FDG PET/CT陽性率明顯高于HCC組(χ2=13.887，P<0.001)，且ICC組SUVmax值明顯高于HCC組(t=-4.139，P<0.001)。

HCC組7例(7/133，5.26%)合并膽管擴張，27例(27/133，20.30%)合并門靜脈和/或腔靜脈癌栓。ICC組48例(48/55，87.27%)合并膽管擴張，12例(12/55，21.82%)合并門靜脈和/或腔靜脈癌栓。ICC組膽管擴張發生率明顯高于HCC組(χ2=126.441，P<0.001)，而癌栓發生率與HCC組差異無統計學意義(χ2=0.054，P=0.815)。

2.2淋巴結轉移 HCC組19例(19/133，14.29%)合并淋巴結轉移，包括肝門區18例(18/133，13.53%)，腹膜后區3例(3/133，2.26%)，胃小彎旁1例(1/133，0.75%)；114例(114/133，85.71%)未見淋巴結轉移。ICC組30例(30/55，54.55%)合并淋巴結轉移(圖1)，包括肝門區10例(10/55，18.18%)，腹膜后區21例(21/55，38.18%)，胃小彎旁6例(6/55，10.91%)，胰頭區10例(10/55，18.18%)，腹股溝區2例(2/55，3.64%)，縱隔4例(4/55，7.27%)，鎖骨上窩8例(8/55，14.55%)，其他4例(4/55，7.27%)；25例(25/55，45.45%)未見淋巴結轉移。ICC組淋巴結轉移發生率明顯高于HCC組(χ2=32.727，P<0.001)，且ICC組在各區域淋巴結轉移發生率均高于HCC組(P均<0.05)。

2.3遠處轉移 HCC組25例(25/133，18.80%)合并遠處轉移(圖2)，包括腹膜轉移1例(1/133，0.75%)，骨轉移23例(23/133，17.29%)，肺轉移17例(17/133，12.78%)；108例(108/133，81.20%)未見遠處轉移。ICC組33例(33/55，60.00%)合并遠處轉移，包括腹膜轉移20例(20/55，36.36%)，骨轉移14例(14/55，25.45%)，肺轉移10例(10/55，18.18%)，腎上腺轉移5例(5/55，9.09%)，肌肉轉移3例(3/55，5.45%)，心包轉移1例(1/55，1.82%)；22例(22/55，40.00%)未見遠處轉移。ICC組遠處轉移率明顯高于HCC(χ2=30.964，P<0.001)，且ICC組各區域遠處轉移發生率均高于HCC組(P均<0.05)。

3 討論

我國肝癌發病率和死亡率一直高居不下。肝癌侵襲能力較強，且臨床癥狀不典型，早期發現、準確分期和治療是提高患者生存率的關鍵。PET/CT集合了解剖與功能兩種顯像，能反映病灶的病理生理和形態結構變化，通過量化分析SUV值，能顯著提高診斷腫瘤的準確性，比傳統檢查方法更有優越性[6]。

研究[7]發現，18F-FDG PET/CT診斷原發性肝癌原發灶的靈敏度較低，主要由HCC的檢出率較低所致；而其診斷ICC的靈敏度可高達92%。本研究中，HCC組SUVmax值明顯低于ICC組，且HCC組18F-FDG PET/CT的陽性率低于ICC組，原因可能為高分化的HCC葡萄糖-6-磷酸酶活性較高，易造成假陽性，但HCC分化程度不一，而多數ICC分化程度較低。病灶鄰近肝內膽管擴張被認為是診斷ICC的重要依據，Valls等[8]發現ICC中該征象的發生率約為41%～52%，在HCC則較少出現。本研究中，ICC組膽管擴張發生率明顯高于HCC組(χ2=126.441，P<0.001)，分析原因主要在于ICC沿膽管周圍浸潤性生長，而HCC多是對膽管形成壓迫或浸潤。

圖1 患者男，43歲，ICC A～D.軸位PET/CT示肝左葉2個異常代謝增高病灶(A，白箭)，左側鎖骨上窩淋巴結(B，黑箭)、腹膜后區淋巴結(C，黑箭頭)及左側髂骨局部異常代謝增高(D，白箭頭)； E.MIP圖

圖2 患者男，57歲，HCC A.軸位CT示肝右葉混雜低密度腫塊(箭)； B.軸位PET/CT示肝右葉混雜低密度腫塊異常代謝增高(箭)； C.軸位CT示雙肺多發小結節(箭)； D.軸位PET/CT示雙肺多發小結節部分局部異常代謝增高(箭)

門靜脈系統是否受侵是影響肝癌預后極為重要的因素之一。癌栓侵犯門靜脈系統的機制與肝硬化門靜脈高壓的血流動力學改變相似。臨床常用血管重建技術顯示門靜脈系統的研究中有關門靜脈癌栓18F-FDG PET/CT顯像的報道較少。劉軍等[9]發現HCC比ICC更易出現門靜脈癌栓。另有學者[10]認為ICC侵犯血管發生率為47%～57%。ICC生長到一定時期后會環繞整個G1isson鞘生長，一般不直接侵犯血管腔，更易包繞大血管管壁。本研究中，2組合并門靜脈癌栓的發生率差異無統計學意義，提示門靜脈是否有癌栓并不能作為HCC與ICC的鑒別點。

局部淋巴結是否受侵對原發性肝癌TNM分期十分重要。Sainani等[11]報道，PET/CT能提高診斷淋巴結的準確性，其靈敏度和特異度分別為71.4%和81.7%。劉軍等[9]發現ICC比HCC更易出現肝門部及腹膜后淋巴結轉移。本研究中，HCC組淋巴結轉移發生率明顯低于ICC組，且主要見于肝門區和腹膜后區淋巴結；而ICC組合并淋巴結轉移的部位較為廣泛。HCC組在各個區域淋巴結轉移的發生率均低于ICC。

肝癌是否合并遠處轉移直接影響治療策略選擇和預后。肝癌最常見的轉移途徑是肝內轉移，其次為肺、骨骼，少數轉移到腎上腺、腎和腦。晚期肝癌易破壞肝包膜，發生腹膜種植性轉移。賈國榮等[12]認為，18F-FDG PET/CT對診斷肝癌遠處轉移的價值較高，可明顯提高診斷準確性，并改變治療策略。本研究中，HCC組患者易合并肺和骨骼轉移，而ICC組患者更易出現腹膜轉移，同時ICC組較HCC組更易發生遠處轉移，且ICC組在各個區域的遠處轉移發生率均高于HCC，提示ICC的生物學行為惡劣，預后較差。

本研究的局限性：①樣本量較小，可能存在選擇偏倚；②未對病理分化程度、腫瘤分期進行分層研究。

綜上所述，18F-FDG PET/CT鑒別診斷HCC與ICC具有重要價值。HCC的SUVmax值低于ICC。ICC較HCC更易出現病灶周圍膽管擴張、發生遠處轉移、合并淋巴結轉移。