術前輔助放療聯(lián)合擴大根治術治療四肢高度惡性軟組織肉瘤的療效觀察

陶志偉 田衛(wèi)群 徐 強

軟組織肉瘤是來源于骨外軟組織的一類原發(fā)性惡性腫瘤，其多發(fā)生于四肢，預后較差，易造成患者殘疾甚至死亡[1]。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，放療在軟組織肉瘤治療過程中的作用逐漸凸顯。既往臨床主要采用術后輔助放療，盡管該方案取得了一定的療效，但仍不能滿足臨床需求[2]。近年來，術前輔助放療逐漸得到臨床的認可。本研究即探討術前輔助放療聯(lián)合擴大根治術治療四肢高度惡性軟組織肉瘤的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2001年3月至2012年9月江西省腫瘤醫(yī)院骨與軟組織腫瘤科收治的174例四肢高度惡性軟組織肉瘤患者作為研究對象。納入標準：①經(jīng)病理檢查確診；②至少有1個可測量病灶；③既往未接受放射治療；④腫瘤分期ⅡB～Ⅲ期(AJCC軟組織肉瘤分期第八版)。排除標準：①有明確遠處轉移病灶；②并發(fā)腫瘤惡液質；③合并嚴重基礎病及臟器功能不全；④合并不可控制感染。根據(jù)治療方案將上述研究對象分為觀察組(89例)與對照組(85例)。觀察組男性60例，女性39例；年齡12～80歲，平均(43.8±12.7)歲；上肢27例，下肢62例；ECOG評分0～2分，平均(1.1±0.7)分；腫瘤直徑5.5～27.1 cm，平均(7.5±5.9)cm；腫瘤分期ⅡB期53例，Ⅲ期36例；病理類型包括滑膜肉瘤28例，黏液型脂肪肉瘤19例，多形性未分化肉瘤14例，惡性神經(jīng)鞘瘤13例，腺泡狀軟組織肉瘤5例，原始神經(jīng)外胚層腫瘤10例。對照組男性55例，女性30例；年齡10～75歲，平均(44.1±13.3)歲；上肢31例，下肢54例；ECOG評分0～2分，平均(1.3±0.5)分；腫瘤直徑5.9～25.4 cm，平均(7.0±6.2)cm；腫瘤分期ⅡB期47例，Ⅲ期38例；病理類型包括滑膜肉瘤31例，黏液型脂肪肉瘤18例，多形性未分化肉瘤17例，惡性神經(jīng)鞘瘤10例，腺泡狀軟組織肉瘤4例，原始神經(jīng)外胚層腫瘤7例。兩組研究對象一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

觀察組采用術前輔助放療聯(lián)合擴大根治術方案治療，術前輔助放療方案為DT40 Gy/20次/28 d，放療完成12～14 d后，重新行影像學檢查，采用實體瘤療效評價標準RECIST(1.1版)評估治療效果，測量瘤體大小變化以及與鄰近重要血管神經(jīng)關系，再行手術切除(術中將原活檢通道一并切除)。術式：根據(jù)影像學檢查評估切除邊緣，行間室外切除，對軟組織切除較多的患者行皮瓣移植或植皮修復，臨近主要血管神經(jīng)者行邊緣切除術。對照組采用擴大根治術聯(lián)合術后輔助放療方案治療，術式同前，術后2～3 w，待切口愈合后，給予DT60～65 Gy/30～32 次/42～44 d放療。兩組患者首次手術均采取保肢治療。隨訪期內(nèi)如腫瘤復發(fā)需再次行手術切除，如復發(fā)腫瘤巨大，或包繞重要血管神經(jīng)，則行截肢術。治療結束后對研究對象進行隨訪。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組患者治療情況分析

觀察組患者術前輔助放療后可觸及瘤體萎縮軟化，活動度增大，疼痛緩解，皮溫恢復正常，影像學檢查提示完全緩解(CR)5例，均為原始神經(jīng)外胚層腫瘤；部分緩解(PR)69例，瘤體最大直徑縮小33%～76%，平均(44.7±9.4)%；疾病穩(wěn)定(SD)15例，無疾病進展(PD)患者。觀察組89例患者均順利完成術前放療，其中2例患者因外傷致術后切口開裂，行清創(chuàng)縫合術后切口痊愈，其余87例患者切口均順利愈合。對照組有5例患者因嚴重放射性皮炎無法完成既定放療劑量，被迫終止放療。

2.2 兩組患者R0切除率比較

觀察組R0切除81例，R1切除7例，R2切除1例。對照組R0切除51例，R1切除21例，R2切除13例。觀察組R0切除率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=22.8335，P=0.0000)。見表1。

表1 兩組患者R0切除率比較/例

2.3 兩組患者切口愈合時間比較

觀察組切口愈合時間為14～21 d，平均(18.2±1.6)d。對照組切口愈合時間為12～16 d，平均(14.4±1.0)d。觀察組切口愈合時間顯著長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(U=18.9076，P=0.0000)。

2.4 兩組患者術后并發(fā)癥情況比較

觀察組切口不愈3例，切口感染3例，放射性皮炎5例，術后淋巴水腫12例，均為Ⅰ級。對照組切口不愈2例，切口感染4例，放射性皮炎23例，術后淋巴水腫64例，其中Ⅰ級47例，Ⅱ級10例，Ⅲ級7例。兩組患者切口不愈率(χ2=0.0027，P=0.9432)、切口感染率(χ2=0.0021，P=0.9446)比較差異無統(tǒng)計學意義。觀察組放射性皮炎發(fā)生率(χ2=14.8024，P=0.0001)、術后淋巴水腫程度(T=8.3048，P=0.0000)顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意，見表2。

表2 兩組患者術后并發(fā)癥情況比較/例

2.5 兩組患者遠期療效比較

觀察組隨訪期內(nèi)復發(fā)9例，轉移8例，5年生存率87.2%，在9例復發(fā)患者中，4例再次手術切除成功，5例因為復發(fā)腫瘤巨大且包繞主要血管神經(jīng)而行截肢術。對照組隨訪期內(nèi)復發(fā)25例，轉移27例，5年生存率43.5%，在25例復發(fā)患者中，3例再次手術切除成功，22例因無法局部切除而行截肢術。觀察組復發(fā)率(χ2=10.3000，P=0.0013)、轉移率(χ2=14.0355，P=0.0002)顯著低于對照組，保肢率顯著高于對照組(χ2=13.6189，P=0.0002)，5 年生存率顯著高于對照組(χ2=17.3618，P=0.0000)，差異有統(tǒng)計學意義。

3 討論

據(jù)統(tǒng)計，軟組織肉瘤發(fā)病率在所有惡性腫瘤的比例中不到1%，并且其中75%的軟組織肉瘤組織學表現(xiàn)為高度惡性[3]。臨床發(fā)現(xiàn)對于高度惡性軟組織肉瘤患者，單純手術治療往往面臨較高的局部復發(fā)和轉移風險。究其原因有如下3個方面：第一，軟組織肉瘤發(fā)病部位及大小多種多樣，且常靠近重要血管神經(jīng)難以達到R0切除而造成腫瘤殘留；第二，完整廣泛地切除腫瘤對手術技巧有較高的要求，經(jīng)驗缺乏的手術操作者因認識不足而往往采取邊緣切除方式，其結果往往是腫瘤殘留復發(fā)，而訓練有素的骨軟科醫(yī)生可依據(jù)術前影像學檢查評估確定較安全的切除邊界并予以實施；第三，患者抗拒截肢治療，也是腫瘤殘留復發(fā)的因素之一[4]。基于上述情況，如何降低腫瘤復發(fā)風險，提高保肢率，一直是四肢高度惡性軟組織肉瘤臨床研究的重要方向。

隨著放療技術的發(fā)展，部分學者發(fā)現(xiàn)放療對軟組織肉瘤是有效的，表現(xiàn)為腫瘤惡性程度越高，放療越敏感。由于放療可引起放射區(qū)域皮膚和肌肉的損害、降低組織修復愈合能力，因此通常選擇在手術切口愈合后進行根治性放療，該治療方法在控制腫瘤復發(fā)、提高保肢成功率上獲得了一定的效果。近年來，術前輔助放療在高度惡性軟組織腫瘤治療中逐步得到運用。本研究發(fā)現(xiàn)術前放療可明顯縮小瘤體，MRI顯示腫瘤放療后邊界相對清晰，可形成包膜，血供減少，局灶囊性變，水腫帶吸收，從而相應地減少手術切除范圍，降低組織損傷，且鄰近血管神經(jīng)及骨骼部位腫瘤瘢痕化，易剝離。此外，術后大體標本病理可見腫瘤組織不同程度的變性、壞死、血管閉鎖及巨細胞反應，效果明顯者可未見腫瘤殘留，僅可見絲線肉芽腫。與之相反的是，對照組患者由于瘤體周緣組織水腫廣泛而被迫擴大切除范圍，損傷增加，出血量增多，并且采用根治性放療劑量，放射性皮炎、組織纖維化及水腫等副損傷加重，影響肢體關節(jié)功能[5]。

既往研究發(fā)現(xiàn)，術前輔助放療如下優(yōu)點亦得到認可[6]：①以瘤體作為參照物，可進行精確放療，靶區(qū)放射劑量集中，提高療效，降低損傷；②術前輔助放療可縮小瘤體，減少外科切除范圍，提高R0切除率，降低腫瘤復發(fā)風險，使原本需要截肢的患者得到保肢治療；③治療前穿刺活檢創(chuàng)傷小，不易感染，愈合快，診斷明確后可盡早進行放療，活檢通道在放療后連同病灶一并切除，未發(fā)現(xiàn)術前穿刺活檢增加腫瘤復發(fā)及轉移風險；④術前輔助放療的劑量較小，靶區(qū)正常組織損傷輕，并未增加切口感染及不愈風險；⑤術后輔助放療因組織乏氧而產(chǎn)生放射抗拒，影響放療效果；⑥術后輔助放療并發(fā)癥較高，一旦腫瘤復發(fā)，因軟組織條件差而無法再次局部切除，被迫選擇截肢治療。

我們發(fā)現(xiàn)觀察組有15例患者在術前放療期間腫瘤體積未見明顯縮小，且其中5例體積還有所增大，但均未超過15%。分析原因，可能與腫瘤的惡性程度有關，并且患者就診到開始治療有2周左右時間間隔，腫瘤在此期間可能進一步增大。通過比對放療前后MRI檢查發(fā)現(xiàn)，上述腫瘤放療后血供明顯減少，瘤體內(nèi)囊變范圍增大，周緣水腫帶吸收，仍提示放療有效，且術后均未見腫瘤復發(fā)。綜上所述，術前輔助放療聯(lián)合擴大根治術治療四肢惡性軟組織肉瘤有助于提高R0切除率，降低并發(fā)癥風險并改善遠期預后，值得在臨床推廣。