經陰彩超宮頸癌RI值與其臨床病理特征相關性分析

邵曉英 張麗梅 曹麗芬

彩色多普勒超聲可測量組織中的血流信號，既往研究證明血流阻力指數(RI)與微血管密度(MVD)呈顯著負相關，對腫瘤血管生成狀況的評估具有一定的直觀性與客觀性[1]。宮頸癌作為女性生殖常見的惡性腫瘤，如何做到宮頸癌的早期診治以改善預后是臨床醫生十分關心的問題，但目前仍存在一些問題需克服，如：宮頸癌的早期診斷仍有一定的漏診率與誤診率；術前分期關系到下一步治療方案的制定，目前采用的國際婦產科聯盟(FIGO)分期在評價宮旁組織浸潤、盆壁侵犯等方面不夠客觀，并且沒有考慮淋巴結因素[2]，諸如此類的問題阻礙了宮頸癌診治質量的提升。有研究發現，RI值不僅能反映腫瘤組織內的血流豐富程度，而且還與腫瘤的多個臨床病理特征有關[3]，這提示RI值在宮頸癌的診治中可能還有更多的潛在價值待挖掘。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集我院2015年8月1至2017年8月59例宮頸癌患者年齡38～73歲，平均(58.4±7.1)歲，其中絕經38例。FIGO分期：Ⅰa期15例，Ⅰb期19例，Ⅱb期17例，Ⅲ期8例。病理類型及分級按WHO原則：鱗癌35例，腺癌19例，鱗腺癌5例；高分化32例，中分化18例，低分化9例，20例伴淋巴結轉移。收集同期50例宮頸肌瘤患者，年齡34～75歲，平均(54.7±10.1)歲，其中絕經32例，綜合患者的年齡、生育要求、肌瘤大小及部位等情況酌情行經腹子宮切除術、經腹子宮頸肌瘤挖除術或經陰子宮切除術，經術后病理證實宮頸肌壁間肌瘤37例，宮頸漿膜下肌瘤13例。

納入標準：①患者均經過臨床病理確診，并且可以收集到患者完整的檢查和治療資料；②研究符合倫理道德，患者知情同意。排除標準：①患有多種類型的癌癥、或者重要臟器發生衰竭等；②患有意識障礙或者精神系統疾病，無法配合研究者；③患者疾病類型、分化程度診斷不明確者。

1.2 檢查方法

使用西門子A-cusonAntares彩色多普勒超聲診斷儀，經陰道探頭頻率4～8MHz。選在患者非經期間，排尿后取膀胱截石位，囑患者屏住呼吸以避免偽像，將套有無菌避孕套并涂有耦合劑的探頭由陰道穹窿部送入，旋轉探頭作多向、多方位掃查，觀察宮底、宮體及宮頸，發現腫塊后觀察其部位、形態、邊界及內部回聲，測量腫塊大小，觀察周邊臟器有無受侵，觀察淋巴結有無腫大。將感興趣區(ROC)定位于腫塊處，用彩色多普勒血流顯像多切面觀察宮頸的血流分布，在血流最亮處放置取樣容積，分別測3支不同的血管，測量RI值，取最低值。本室RI值參考范圍：RI<0.5為低阻，≥0.5～0.8為中阻，>0.8為高阻。

1.3 統計學方法

應用SPSS 13.0統計軟件進行，計量資料以均值±標準差表示，采用t檢驗，計數資料用百分比(%)表示，采用卡方(χ2)檢驗；取P<0.05時差異具有統計學意義。繪制RI的ROI曲線，計算曲線下面積(AUC)與95%CI，計算Youden指數，以Youden指數最大值對應的RI值為截斷點，計算敏感性與特異性。

2 結果

2.1 宮頸良惡性病變血流信號等級與RI值比較

宮頸肌瘤和宮頸癌不同RI值分組間，差異具有統計學意義(P<0.05)，宮頸癌RI值明顯低于宮頸肌瘤，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 宮頸良惡性病變血流信號等級與RI值比較

2.2 RI值與宮頸癌臨床病理特征的關系

RI<0.5組、0.5≤RI≤0.8組、RI>0.8組在FIGO分期、腫瘤直徑、病理分級、淋巴結轉移、肌層/宮旁浸潤方面差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 RI值與宮頸癌臨床病理特征的關系(例，%)

2.3 經陰彩超RI診斷宮頸癌的ROC曲線分析

RI的AUC為0.564(95%CI：0.345～0.824)，當Youden指數最大值為0.723時，對應的RI值為0.61，將該值作為截斷點，敏感性、特異性分別為80.3%、82.6%。見圖1。

圖1 經陰彩超RI診斷宮頸癌的ROC曲線

3 討論

惡性腫瘤組織需要豐富的血液供應以滿足其生長、侵襲的需求，所以腫瘤組織內會有大量新生血管形成，并且這些血管缺乏正常的組織結構，因而血液呈高速低阻運行[4-5]，在多普勒顯像上則表現為RI值減低，RI值最低的區域對應組織中血管最稠密處。國外研究顯示，RI接近或低于0.40時，子宮內膜癌的內膜異常血流顯示率為100%。本研究中宮頸癌RI值明顯低于宮頸肌瘤，宮頸肌瘤的RI值主要集中在0.5～0.8，而宮頸癌以RI<0.5居多。提示：宮頸良惡性腫瘤的RI值存在差異，這有助于鑒別腫瘤的良惡性。

本研究顯示，隨著宮頸癌FIGO分期的增高，RI<0.5的比例增加，FIGO分期越高，RI值越低，提示RI值與宮頸癌臨床分期有關。研究發現，腫瘤新生血管會隨腫瘤惡性程度的進展而增多、增粗[6]。同時也有學者發現，Ⅰ、Ⅱ期的子宮頸癌MVD值相近，而RI值卻有明顯差異，提示RI值比MVD對子宮頸癌分析的敏感性更高。因此，鑒于RI值與臨床分期的密切關系，術前通過檢測宮頸癌的多普勒RI值明確腫瘤的血流狀況，對判斷臨床分期及制定手術方法有指導意義。本研究顯示，腫瘤的直徑越大，RI<0.5的比例越多，提示RI值與腫瘤直徑有關，不難理解，大量的腫瘤新生血管形成為腫瘤的生長提供了來源。但RI值與腫瘤直徑的具體關系仍不確定，一方面是因為報道較少，另一方面是當腫瘤的生長超出了血管所能供應的營養的上限時，局部組織可能出現缺血、缺氧、壞死，在壞死的區域內無血管腫瘤，所以在測量腫瘤的直徑時應不包含壞死區組織，不然就會出現計算上的誤差而影響最終的判斷[7]。本研究不足之處就是測量的是整個腫瘤的直徑，所以至于二者的關系尚需審慎。

本研究顯示，隨著腫瘤分化程度的降低，RI<0.5的比例增多，提示RI值與宮頸癌病理分級有關。一般分化程度越低的腫瘤，惡性程度越高，從而在血流動力學改變上可見端倪。有研究發現[8]是RI值與子宮內膜癌病理分級的關系，發現二者亦有關，提示RI值與病理分級的關系在不同子宮惡性病變中具有共性。本研究顯示，有肌層/宮旁浸潤的宮頸癌患者，RI<0.5的比例明顯多于無肌層/宮旁浸潤者；有淋巴結轉移的宮頸癌患者，RI<0.5的比例明顯多于無淋巴結轉移者，提示RI值與宮頸癌淋巴結轉移有關。腫瘤直徑、腫瘤浸潤肌層、淋巴結轉移密切關系到宮頸癌的危險程度，有人將腫瘤直徑<2 cm、腫瘤浸潤<1/2肌層、無淋巴結轉移及無淋巴血管間隙浸潤作為判斷低危早期宮頸癌的標準[9-10]。如果RI值確與宮頸癌肌層/宮旁浸潤及淋巴結轉移有關系，那么無疑可作為術前分期的良好補充，彌補FIGO分期的缺陷，術前準確對這些指標作出評估，有利于減少術中宮旁組織的切除范圍，減少并發癥。

經陰彩超的探頭頻率高，屬于陰道內檢查，便于直觀清晰地觀察宮頸的層次結構、肌層浸潤及與周圍組織的關系等，并能提供血流信息，而且不需充盈膀胱，不會受到肥胖、腸道氣體等的因素影響[11]，所以比經腹部超聲更準確可靠。本研究繪制ROC曲線，以0.57作為截斷點，RI值對宮頸癌的敏感性、特異性分別為78.3%、74.6%。目前宮頸癌的診斷方法豐富，各種技術的聯合檢查更受到推崇，在這些檢查方法中，檢測彩超血流RI值無疑是具有較高的價值的，對宮頸癌的診斷具有一定的效能，并且能幫助臨床醫生判斷腫瘤的惡性程度、浸潤及淋巴結轉移等情況，可為宮頸癌的診治提供一定的依據。