常規超聲及超聲造影對乳腺癌根治術后引流區域淋巴結反應性增生的診斷價值

曾 輝 余 佳 吳建軍 趙超占

淋巴結反應性增生為臨床常見的淋巴結良性腫大，主要是因抗原微生物、毒素、異物以及機體自身的代謝產物等因素刺激淋巴結內的成分所致[1]，由于其在超聲圖像上與正常淋巴結和惡性淋巴結早期容易混淆，所以在超聲檢查中須認真對待。而癌引流區淋巴結反應性增生又表現出了與一般淋巴結反應性增生不同的特點[2]，所以進一步增加了超聲檢查的難度。超聲造影屬于1種新的超聲成像模式，大量研究證明它與常規超聲結合使用可使診斷的敏感度和準確性大大提高[3]，這為癌引流區淋巴結反應性增生向超聲檢查偏倚而減少有創檢查提供了可能。本研究旨在探討常規超聲結合超聲造影對乳腺癌根治術后引流區域淋巴結反應性增生的診斷價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2012年1月至2015年2月110例在我院接受乳腺癌根治術的患者，均為女性，年齡33～65歲，平均(47.1±8.7)歲，浸潤性導管癌93例，小葉癌13例，黏液癌4例。

1.2 檢查儀器及方法

采用美國PhilipsIU22型彩色多普勒超聲儀器，常規超聲檢查為線陣探頭，頻率6～15 MHz，造影時為9 L探頭。患者取仰臥位，充分暴露腋窩和鎖骨區，先對淋巴結進行二維觀察，觀察異常淋巴結的位置、大小、淋巴門結構、皮質厚度以及彩色多普勒血流信號。然后切換到造影模式，造影劑統一使用意大利Bracco聲諾維，用5.0 ml生理鹽水混合用力振蕩搖勻形成六氟化硫微泡混懸液，抽取2.4 ml混懸液經健側上肢肘靜脈快速團注，注入5.0 ml生理鹽水沖管。啟動計時器并記錄動態圖，動態觀察淋巴結的灌注過程，造影過程中可根據淋巴結的大小和深度酌情將儀器的增益與深淺予以調節，調整機械指數(MI)≤0.12。觀察時間固定記錄90 s。造影結束后，由2名高年資醫師觀察回放的動態圖像，若非嚴重腫大的淋巴結，可在觀察造影增強模式和時相時與鄰近的動脈血管橫斷面和周邊軟組織進行對比觀察。對于有多個需超聲造影的淋巴結，前后造影的間隔時間控制在10 min及以上，同時反復按壓flash鍵手動爆破微泡[4]。

1.3 QLAB分析

應用QLAB圖像處理軟件對感興趣區(ROI)進行定量分析，ROI包括病變淋巴結、鄰近的動脈血管橫斷面和周邊組織，手動描記，應用分析軟件得到以下參數：超聲均值、上升時間、達峰時間、峰值強度及曲線下面積(AUC)。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 一般情況

110例施行根治術后其中41例(37.3%)在常規復查時發現腫大淋巴結，經超聲隨訪>1年淋巴結的大小、形態及結構無變化，經超聲引導下淋巴結穿刺活檢或術后病理確診為反應性增生淋巴結。其中單發淋巴結19例，多發淋巴結21例，淋巴結總數共47枚。淋巴結位于患側腋下41枚，患側鎖骨上5枚，鎖骨下1枚。

2.2 常規超聲特征

淋巴結平均大小(1.77±0.72)cm，23枚長徑/短徑≥2，22枚皮髓質結構清晰，14枚皮髓質結構欠清晰，11枚皮質不均勻增厚。彩色多普勒表現，28枚淋巴門型血流，10枚周圍型血流，5枚混合型血流，4枚無血流信號，血流檢出率為91.5%(43/47)。常規超聲診斷為反應性增生淋巴結36枚，轉移性淋巴結10枚，淋巴瘤1枚，與術后病理結果的符合率為76.6%(36/47)。

2.3 超聲造影特征

34枚為均勻性增強，13枚為不均勻性增強。39枚為中央型增強，其中包括22枚皮髓質結構清晰的淋巴結，12枚皮髓質結構欠清晰的淋巴結，以及5枚皮質增厚的淋巴結；5枚為周圍型增強，其中包括1枚皮髓質結構欠清晰的淋巴結，4枚皮質增厚的淋巴結；3枚混合型增強，其中包括1枚皮髓質結構欠清晰的淋巴結，2枚皮質增厚的淋巴結。常規超聲結合超聲造影診斷為反應性增生淋巴結44枚，轉移性淋巴結3枚，與術后病理結果的符合率為93.6%(44/47)。常規超聲結合超聲造影診斷的符合率明顯高于單純常規超聲檢查(χ2=5.371，P=0.020)。

2.4 時間-強度曲線分析

反應性增生淋巴結的超聲均值、峰值強度和AUC明顯小于動脈血管(P<0.05)，與周邊正常組織比較均無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 時間-強度曲線分析

注：與動脈血管比較，*為P<0.05。

3 討論

淋巴結反應性增生以淋巴結腫大為主要表現，無痛，是無痛性腫大淋巴結中最常見的一類病變，其次為淋巴結轉移性癌[5]。淋巴結反應性增生是1種良性的過程，一般情況下表現為淋巴結由扁圓形變為橢圓形，體積增大，淋巴門部存在，長徑/短徑≥2，起初增殖僅限于皮質，均勻性增厚，回聲減低，之后擴大到髓質，彩色多普勒表現多見淋巴門型血流信號[6-7]。但是有研究指出，癌引流區淋巴結反應性增生的特點有所改變：體積減小，直徑<2 cm，長徑/短徑<2的現象增多，多為多發，淋巴濾泡減少，髓索增寬，淋巴竇出現較大的擴張，內部的巨噬細胞增多，后期容易與轉移性淋巴結混淆[8-9]。

超聲造影能夠反映出淋巴結及周圍組織的微循環情況，在低MI下可對淋巴結內的微血管灌注狀況清晰呈現[10]。不同淋巴結病變有相對特征性的灌注模式[11]。良性淋巴結的門部和髓部的血管豐富，血管結構正常，所以淋巴結反應性增生以均勻高增強為主，而轉移性淋巴結和淋巴瘤由于淋巴結內部結構破壞，前者為不均勻高增強或低增強，后者為快速均勻高增強[12]。本組中腫大的淋巴結共計47枚，經超聲造影提示34枚為均勻增強，而2枚為髓質區低增強，分析原因可能與髓質內脂肪組織多，脂肪內血管不豐富，造成造影劑灌注量低，從而出現灌注缺損有關；6枚為皮質區低增強，分析原因可能與良性淋巴結后期發生實質纖維化，局部微血管形狀改變，管腔內壓力增加，阻礙了造影劑的流入有關。

此外，本研究還在不同參照條件下對反應性增生淋巴結進行了定量分析，結果顯示，反應性增生淋巴結的超聲均值、達峰時間、峰值強度和AUC與周邊正常組織比較均無明顯差異，而聲均值、峰值強度和AUC明顯小于動脈血管，說明了反應性增生淋巴結的超聲造影參數有一定的變化，設立合適的參照能夠提供更多的診斷信息，但由于本研究缺少惡性淋巴結，未能體現出定量分析在淋巴結良惡性鑒別診斷方面的價值，是為本研究的不足之處，但可作為未來的研究方向。

本研究中常規超聲結合超聲造影診斷乳腺癌引流區域淋巴結反應性增生的符合率達到93.6%，明顯較單純常規超聲檢查提高。由于乳腺癌引流區域淋巴結反應性增生的特征較一般的良性淋巴結有所改變，如長徑/短徑的比值可由≥2減小到<2，皮髓質正常結構消失等，這些征象都與惡性掛鉤，所以要仔細做好淋巴結良惡性的鑒別診斷，并且有研究表明癌引流區反應性增生淋巴結出現微轉移的可能性較大[13]，所以建議在診斷為淋巴結反應性增生后也要密切隨訪復查。