內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)和切除術(shù)對早期上消化道腫瘤的療效比較

薛 麟 華 鵬 高 原

上消化道惡性腫瘤主要有食管癌、胃癌等，時嚴重威脅人類健康的腫瘤，具有較高的發(fā)病率和死亡率。消化道早癌是指病變浸潤不超過粘膜下層，其中局限于粘膜層的癌，又稱為“粘膜內(nèi)癌”，對于患者來說早發(fā)現(xiàn)、早治療能極高的提高生存率[1]。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)和內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)對早期上消化道腫瘤具有較好的治療效果，其中前者一次性切除效果較好，后者對于直徑≥2 cm的病變，難以一次性完整切除，只能采用分塊切除方式切除[2]。本研究將我院近四年收治的早期上消化道腫瘤作為研究對象，分為兩組后分別使用EMR和ESD進行治療，收集患者臨床資料進行回顧性分析，比較兩種不同治療方法治療早期上消化道腫瘤的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院自2013年1月至2016年12月間收治的早期上消化道腫瘤患者186例作為研究對象，按照患者入院順序和相關(guān)手術(shù)指征分為研究組102例，對照組84例，其中研究組男性53例，女性49例，年齡48～77歲，平均年齡(58.62±4.19)歲；病灶平均直徑(25.12±5.15)mm；對照組男性44例，女性42例，年齡47～78歲，平均年齡(57.21±3.98)歲；病灶平均直徑(24.43±4.73)mm；兩組患者一般資料之間比較無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。兩組患者均由同一組手術(shù)人員完成手術(shù)。

1.2 術(shù)前準備

兩組患者在手術(shù)前使用超聲內(nèi)鏡確定病變的深度，使用CT排除淋巴結(jié)和腹腔臟器的轉(zhuǎn)移，同時均滿足EMR和ESD的手術(shù)指征。

EMR治療食管癌絕對適應(yīng)證：腫瘤病灶局浸潤局限于m1、m2層，范圍<2/3食管管徑，病灶直徑不超過30 mm，，病灶數(shù)目<4個；相對適應(yīng)證為病變浸潤至m3和sm1層，病灶直徑在30～50 mm，病灶累及3/4食管周徑或環(huán)周浸潤，病灶數(shù)目5～8個。

EMR治療早期胃癌：黏膜內(nèi)癌、分化型腺癌，病灶直徑不超過20 mm，無潰瘍形成的病灶。

1.3 方法

根據(jù)常規(guī)內(nèi)鏡、超聲檢查、活檢病理診斷等方法確診，常規(guī)禁食、禁水8 h，在這一階段中部分患者可給予相應(yīng)的對癥治療或適當?shù)难娱L禁食禁飲時間。術(shù)前半小時口服去泡劑和局麻藥物，有必要的話還可肌肉注射肌松藥，全身經(jīng)脈麻醉，給予常規(guī)監(jiān)護，用電凝標記病灶，根據(jù)邊緣3～5 mm，粘膜下注射甘油果糖+靛胭脂+0.01%腎上腺素抬舉病灶，研究組患者選擇合適的切除法進行手術(shù)治療，本研究中患者用到透明帽法、套扎器法、分片切除法進行治療。對照組患者行ESD術(shù)，即遵循標記后在粘膜下注射，切開病灶周圍的黏膜之后剝離病變，隨后處理創(chuàng)面后進行標本處理，在治療過程中可反復(fù)抬舉病灶，完全剝離，如果剝離困難可分塊進行剝離，對于出血、穿孔等并發(fā)癥患者應(yīng)給予對癥處理，如電凝、止血夾止血等，如果情況嚴重可及時終止手術(shù)，中轉(zhuǎn)開腹治療。

術(shù)后禁食24 h，給予靜脈營養(yǎng)支持，如果有出血或穿孔的患者要逐步過渡到流質(zhì)和半流質(zhì)的食物，選擇適宜的抗生素進行抗感染預(yù)防，必要的情況下進行胃腸減壓，術(shù)后3個月進行復(fù)查。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者完全切除率、未完全切除率，并發(fā)癥發(fā)生情況、復(fù)發(fā)情況以及住院時間等指標，以評價治療效果。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

結(jié)果顯示，研究組患者完全切除率為91.18%(93/102)，對照組為96.43%，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床效果比較情況(例，%)

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

結(jié)果顯示，研究組患者出血、穿孔并發(fā)癥發(fā)生率為15.69%(16/102)，與對照組16.67%(14/84)比較，差異不顯著(P>0.05)，所有發(fā)生出血的患者在氬氣刀、鈦夾和熱止血鉗等處理后成功止血，發(fā)生穿孔的患者在內(nèi)鏡下使用鈦夾縫合，經(jīng)禁食、補液、抗生素治療后康復(fù)，見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例，%)

2.3 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況比較

結(jié)果顯示，研究組患者隨訪6個月復(fù)發(fā)率為2.94%(3/102)，與對照組2.38%(2/84)比較差異不顯著(P>0.05)，兩組患者住院時間比較差異不顯著(P>0.05),見表3。

表3 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況比較

3 討論

臨床上提高惡性腫瘤患者生存率的關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，有文獻報道早期食管癌粘膜切除術(shù)后5年內(nèi)患者的生存率為95%～100%，由此也可以證實粘膜切除術(shù)具有較好的遠期效果[3]。也有資料顯示，使用內(nèi)鏡下切除術(shù)治療早期胃癌患者可獲得較為滿意的治療效果，相對于傳統(tǒng)開腹外科手術(shù)相比，內(nèi)鏡下手術(shù)具有創(chuàng)傷小、減少患者并發(fā)癥發(fā)生率、提高患者生活治療、縮短住院時間和減少醫(yī)療費用等諸多優(yōu)點[4]。近年來，放大內(nèi)鏡、染色內(nèi)鏡等技術(shù)逐漸在臨床上展開使用，上消化道的惡性腫瘤檢出率逐漸上升，圈套器、電刀等輔助器械的不斷研發(fā)，為早期腫瘤治療創(chuàng)造了有利條件[5]。目前選擇EMR和ESD治療上消化道惡性腫瘤的適應(yīng)癥和禁忌癥已經(jīng)基本明晰，臨床上公認及早切除早期腫瘤能夠有效的抑制疾病的進展，獲得較為理想的預(yù)后[6]。

歐希龍、趙立群等人報道使用EMR治療胃癌和食管癌早期癌和癌前病變切除獲得較為可靠的效果，而隨著ESD技術(shù)的出現(xiàn)和臨床推廣使用，使更多的早期上消化道癌在內(nèi)鏡下一次性完全切除，有效的避免了開腹手術(shù)治療的痛苦，患者也不必切除器官，具有較好的治療效果[7]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者選用不同術(shù)式治療后并發(fā)癥發(fā)生率和短期復(fù)發(fā)率比較差異不顯著(P>0.05)，EMR和ESD兩種術(shù)式均有抑制腫瘤進展的作用，研究結(jié)果與文獻報道一致[8]。在手術(shù)過程中發(fā)生穿孔或出血的患者采用相應(yīng)的對癥治療后明顯恢復(fù)，這也是限制ESD推廣使用的兩個主要并發(fā)癥，因此在手術(shù)過程中要注意預(yù)防出血和穿孔，通過本次調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)過程中要操作輕柔，主治醫(yī)師要有意識的積極預(yù)防出血，提高警惕性，對于創(chuàng)面可見的小血管要及時處理，在切除徹底結(jié)束之前盡量避免使用止血鉗，以免影響視野造成進一步出血[9]。預(yù)防穿孔可采用以下措施：術(shù)前使用超聲內(nèi)鏡檢查進一步確認病灶的侵犯深度，切除前必須要進行充分的粘膜下注射，而且在手術(shù)過程中要不斷維持病灶隆起進行反復(fù)注射，如果經(jīng)過反復(fù)注射后粘膜仍不能充分隆起，則證實患者的病灶已經(jīng)侵襲至固有肌層，要終止內(nèi)鏡下切除，此外，在操作過程中要盡量減少注氣，能夠有效的避免因官腔內(nèi)壓增高而導致的微小穿孔，再者需要電凝時不宜選擇過大功率，如果操作者初學ESD可先在進行動物試驗，待手法熟練后再進行臨床操作[10]。

EMR和ESD手術(shù)后患者的平均住院時間都在7 d以內(nèi)，明顯少于外科開腹或開胸手術(shù)，這就在無形中減少了患者住院期間的花費，而在術(shù)后臨床護理的過程中發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡切除術(shù)和粘膜剝離術(shù)的患者生活質(zhì)量基本不受影響，大多數(shù)患者在出院后即可進行正常的生活和工作。

綜上所述，內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)和粘膜剝離術(shù)是治療上消化道早期腫瘤的有效方法，療效可靠，安全性高，可值得在臨床范圍內(nèi)推廣使用。