超聲內鏡在上消化道黏膜下腫瘤診治中的臨床價值

徐 剛

上消化道黏膜下腫瘤(submucosal tumor，SMT)多采用內鏡進行檢查，內鏡檢查易于發現腫瘤病變，但對于腫瘤的來源及性質很難確定[1]。而經普通胃鏡活檢術存在取材過淺、過小等不足，無法明確診斷病情[2]。由于病情診斷不明確，對于該類患者，既往多通過內鏡定期隨訪或手術治療[3]。近幾年來，隨著超聲內鏡的廣泛應用及微創技術的發展，大大提高了黏膜下腫瘤的診斷水平[4]。超聲內鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)是在內鏡頂端安裝高頻微型超聲探頭，結合超聲實時掃描與內鏡直接觀察的一種新型醫療技術[5]。通過將超聲和內鏡融為一體，對于消化道管壁結構、腫瘤病變來源及浸潤深度具有很好的觀察效果，因此已被廣泛應用于消化道腫瘤的診治。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例來源于2013年12月至2015年12月在我院消化內鏡中心經電子胃鏡檢查初步診斷為SMT的患者156例，其中男性87例，女性69例，年齡42～78歲，平均年齡(57.8±5.2)歲；其中123例主要臨床表現為上腹痛、吞咽不適、腹脹、反酸、噯氣、納差等，余33例無臨床不適主訴，于健康查體時發現?；颊呔谛g前行X線胸片、心電圖、肝腎功能、凝血功能、血常規檢查，無手術禁忌證?；颊吲R床資料完整，符合醫學倫理學要求，并簽署知情同意書。進行超聲內鏡診治工作的2位手術醫生具有10年以上消化道內鏡操作經驗，并進行內鏡下治療和EUS檢查工作5年以上。

1.2 方法

上述經電子胃鏡檢查初步診斷為SMT的156例患者需進一步行超聲內鏡檢查。常規內鏡下可見SMT呈半球形或丘型向腔內凸起，邊界不明確，基底部較寬，直徑多在2 cm以內，表面覆蓋光滑黏膜，腫瘤較大時可見條型黏膜皺襞，用活檢鉗牽拉黏膜皺襞時，其可在腫瘤表面自由移動，未與腫瘤粘連，或用活檢鉗推動腫瘤時，其可在黏膜下移動。超聲內鏡可將消化道管壁的層次結構顯示出來：第一層的高回聲帶為黏膜表面和黏膜層產生的界面波；第二層的低回聲帶為黏膜的肌層；第三層的高回聲帶為黏膜下層；第四層的低回聲帶為固有肌層；第五層的高回聲帶為漿膜層和漿膜外組織產生的界面波。

1.3 內鏡下治療方法

手術過程中根據腫瘤的大小和位置，分別采用了結扎剝離術、內鏡黏膜下挖除術(ESE)、內鏡下全層切除術(EFR)、內鏡黏膜下剝離術(ESD)、內鏡黏膜下隧道腫瘤切除術(STER)等方法。切除的組織標本行病理檢測，必要時可行免疫組化檢查，術后3個月行電子胃鏡隨訪檢查。

1.4 儀器設備

治療內鏡采用奧林巴斯的GIF-Q260J型胃鏡和CV-260主機，超聲系統為Olympus的EU-ME1型，超聲探頭為12 MHz和20 MHz。內鏡操作過程中應用亞甲藍、腎上腺素、甘油果糖、南京微創公司的和諧鋏、COOK公司6連發靜脈曲張橡皮套扎器、透明帽、圈套器、愛爾博(ERBE)電刀等。

1.5 觀察指標

除了記錄患者年齡、性別等一般資料外，還需記錄病灶的光鏡下特點，如病變形態、生長部位、是否呈分葉狀生長，重點記錄病灶的超聲內鏡下特點，如病變的層次、大小、回聲特點、邊界、彈性成像特點等。超聲內鏡下彈性成像評價標準為：根據圖像顏色變化對病變的軟硬度進行判斷，其中紅色代表質軟，藍色代表質硬，黃色及綠色則提示質地中等。

1.6 統計學分析

2 結果

2.1 156例病變在EUS下的分布部位及回聲特點

156例行超聲內鏡發現，間質瘤62例，平滑肌瘤43例，異位胰腺22例，脂肪瘤18例，囊腫7例，神經內分泌瘤4例。見表1。

表1 156例EUS下腫瘤分布部位及回聲特點

2.2 EUS檢查與病理檢測診斷性質比較

經EUS診斷為上消化道黏膜下腫瘤患者156例中，131例經內鏡下切除(其中內鏡黏膜下剝離術6例、內鏡黏膜切除術33例、內鏡黏膜下挖除術9例、內鏡下全層切除術5例、內鏡黏膜下隧道腫瘤切除術11例、高頻電凝電切術67例)；14例經外科手術切除。共145例獲得病理檢查結果明確診斷，隨訪113例未見復發患者。EUS對上消化道黏膜下腫瘤的性質診斷結果與病理檢測結果診斷符合率為86.9%(126/145)；對間質瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、異位胰腺、囊腫、神經內分泌瘤的診斷敏感度分別為81.8%、87.8%、94.4%、90.9%、85.7%、100%。見表2。

表2 EUS檢查與病理檢測診斷性質比較/例

2.3 EUS診斷胃良惡性間質瘤與病理檢測性質診斷比較

EUS診斷胃良惡性間質瘤與病理檢測符合率為88.9%，對惡性間質瘤診斷的特異度為94.3%，敏感度為70.0%。見表3。

表3 EUS診斷胃良惡性間質瘤與病理檢測性質診斷比較/例

2.4 EUS檢查與病理來源層次比較

EUS診斷上消化道黏膜下腫瘤的來源層次與病理檢測符合率為88.9%，對來源于黏膜肌層腫瘤的診斷敏感度為93.8%，特異度為92.0%；對來源于黏膜下層腫瘤的診斷敏感度為91.2%，特異度為95.0%；對來源于固有肌層的診斷敏感度為73.3%，特異度為96.8%。見表4。

表4 EUS檢查與病理來源層次比較/例

3 討論

消化道黏膜下腫瘤多以良性為主，患者無明顯臨床癥狀，腫瘤生長速度慢，部分患者可因腫瘤的緩慢生長及瘤體體積的增大，出現納差、消瘦等臨床癥狀[6-7]。在胃內最常見的為間質瘤，其有潛在惡變可能，雖無明顯臨床癥狀，但考慮到惡化可能，加上患者本身心理壓力的存在，因此研究者們認為應早期治療，以免發生惡變[8]。既往由于無法明確腫瘤的起源及性質，認為黏膜下腫瘤不應進行內鏡治療，大多采取內鏡下定期復查或進行外科手術切除[9]?，F在隨著電子胃鏡的發展及微創內鏡技術的廣泛應用，采用超聲內鏡診治黏膜下腫瘤的水平有了顯著提高。對于起源于黏膜下層、黏膜肌層及固有肌層淺層的小腫瘤，多主張行超聲內鏡微創手術治療；而對于瘤體較大，位置較深或高度懷疑惡變可能的腫瘤，則仍應以外科手術治療為主[10]。目前直徑小于3 cm的黏膜下腫瘤主張內鏡下治療[11]。

消化道黏膜下腫瘤以平滑肌瘤及間質瘤最為常見。據相關文獻報道，經超聲內鏡發現的消化道黏膜下低回聲病變，在胃以間質瘤為主，在食管以平滑肌瘤最為常見[12-13]。這兩種腫瘤均為位于第2或第4層的低回聲病變，超聲內鏡下鑒別較其他黏膜下腫瘤困難。對病灶的來源層次進行準確判斷是超聲內鏡的優勢，本研究發現來源層次符合率為88.9%，與既往研究結論相似，表明超聲內鏡能夠對黏膜下腫瘤進行準確的定位及定性診斷[14-15]。超聲內鏡是目前公認診斷黏膜下腫瘤最有效的技術方法，可為黏膜下腫瘤內鏡微創切除提供準確定位[16]。當然，由于受到超聲系統本身分辨率的限制以及超聲偽像的存在，加上手術操作者自身主觀因素的影響及操作手法的不同，都有可能導致漏診和誤診[17-18]。因此，術者在操作過程中應認真調整超聲探頭的方向，盡量使病變表面與探頭發出的聲束保持垂直，才能精確定位病灶的層次結構并測量其大小，否則會出現病灶邊界模糊，管壁層次不清，從而導致誤診。

本研究EUS診斷消化道腫瘤的準確率為86.9%，與Lee等[19]研究相似。來源層次與病理檢測符合率為88.9%，對源于黏膜肌層腫瘤的診斷敏感度為93.8%，特異度為92%；對黏膜下層腫瘤敏感度為91.25%，特異度為95%；對固有肌層的診斷敏感度為73.3%，特異度為96.8%。上述研究結果與Kamata[20]文獻報道相似，表明超聲內鏡能夠準確地對黏膜下腫瘤進行定位及定性診斷，是一種診斷黏膜下腫瘤的有效方法。

綜上所述，超聲內鏡在診斷上消化道黏膜下腫瘤具有很高的價值，可以對黏膜下腫瘤來源、部位、性質作出準確的診斷，并為微創內鏡下治療提供重要的影像學依據。