全麻復合硬膜外阻滯對胸腔鏡肺癌根治術后患者鎮痛效果的影響

苗良生 鐘永慧

肺癌是人類最常見的惡性腫瘤之一，90%以上為非小細胞肺癌，病理類型以腺癌、鱗癌多見[1]。當前由于各種因素的影響，我國肺癌患者越來越多，預計到2025年，我國每年肺癌患者將超過100萬，成為世界第一肺癌大國[2-3]。目前肺癌的治療方法包括手術、放療、化療、免疫治療及中醫中藥治療等，其中根治術為早期肺癌的主要治療方法[4]。傳統開胸手術有很好的成功率，但是可破壞胸廓完整性，同時很多患者基礎疾病多，導致患者的術后恢復比較差[5]。而隨著醫學技術的進步，全胸腔鏡技術日趨發展，胸腔鏡肺癌根治術在我國已經得到了應用，能促進患者的康復，但是對于術后鎮痛的要求比較高[6-7]。相關研究表明全麻復合硬膜外阻滯能減輕手術創傷所致的傳入刺激產生的經脊髓上傳的神經沖動，減弱交感神經-腎上腺髓質軸的興奮性，也能使皮質醇產生減少，發揮有效的鎮痛作用[8-10]，但是在肺癌根治術的應用比較少見。本文具體探討了全麻復合硬膜外阻滯對胸腔鏡肺癌根治術后患者鎮痛效果的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年8月到2017年1月我院收治的82例肺癌患者作為研究對象，納入標準：患者知情同意本研究；病理學診斷為早期肺癌，臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期，具有手術適應證；符合美國麻醉師協會(ASA)麻醉分級Ⅰ～Ⅱ級；年齡20～80歲；研究得到醫院倫理委員會的批準。排除標準：患者伴發機體其它部位腫瘤；精神異常患者；嚴重肝腎損傷患者。根據隨機數字表法分為觀察組與對照組各41例，兩組患者的性別、年齡、腫瘤位置、病理類型、臨床分期、體重指數等對比無明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料對比/例

1.2 治療與麻醉方法

所有患者都給予胸腔鏡下肺癌根治術，對照組給予全麻，觀察組給予全麻復合硬膜外阻滯。所有患者入室后監測生命體征，深靜脈穿刺置管。觀察組于全麻誘導前約20 min先行椎間隙硬膜外穿刺操作，0.5%左旋布比卡因5 ml推注，術后間斷追加藥量5～10 ml/h。在全麻中，選擇瑞芬太尼1 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg、咪唑安定0.2 mg/kg進行麻醉誘導，行氣管插管并使用呼吸機控制呼吸；麻醉維持選擇靜脈泵入瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)、維庫溴銨0.1 μg/(kg·min)，術畢前10 min停用全部麻醉藥物。

所有患者術后采用自控鎮痛模式進行鎮痛，鎮痛藥物為昂丹司瓊8 mg+氟比洛芬酯2 mg/kg+舒芬太尼2 μg/kg，生理鹽水稀釋至100 ml，鎖定時間15 min，輸注速率3 ml/h。

1.3 評價標準

①鎮痛效果：在術后6 h、術后48 h采用疼痛視覺模擬評分(VAS)法進行疼痛評價，以0～10為標準，0分為無痛，10分為劇烈疼痛。②記錄兩組患者的嗎啡補充應用劑量、患者自控按壓藥物次數。③記錄兩組的術后住院時間和術后拔除胸管時間。④在術后3個月采用惡性腫瘤生活量表進行調查，包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康等四個維度，分數越高，生活質量越高。

1.4 統計學方法

應用SPSS 20.00軟件進行分析，用均數±標準差表示計量數據，用百分比、例數表示計數數據，對比采用采用卡方分析、t檢驗，P<0.05表示存在顯著差異。

2 結果

2.1 疼痛評分對比

觀察組術后6 h、術后48 h的疼痛評分明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術后不同時間點疼痛評分對比分)

2.2 麻醉效果與術后恢復情況對比

觀察組的嗎啡補充應用劑量、患者自控按壓藥物次數明顯少于對照組(P<0.05)，同時觀察組的術后住院時間和術后拔除胸管時間也明顯短于對照組(P<0.05)，見表3。

2.3 生活質量評分對比

觀察組術后3個月的生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康評分都明顯高于對照組(P<0.05)，見表4。

表3 兩組麻醉效果與術后恢復情況對比

表4 兩組術后3個月的生活質量評分對比分)

3 討論

肺癌是我國常見的惡性腫瘤之一，并且多數患者的生理功能減退，各系統器官組織老化，為此對于手術與麻醉的要求更高[11]。早期肺癌的手術治療原則是盡可能徹底切除腫瘤和最大限度地保留健康的肺組織，腫瘤相應肺葉進行切除及系統性進行肺門、縱隔淋巴結清掃術。雖然成功率比較高，但是存在手術切口大、對患者損傷嚴重等缺陷[12]。胸腔鏡肺癌根治術的手術創傷小，無需或只需切斷部分前鋸肌與背闊肌，能促進患者康復。并且胸腔鏡肺癌根治術手作靈活簡便，可為不能耐受常規開胸手術的患者提供治療機會[13-14]。

隨著現代醫學模式的深入發展，對患者的生理及心理的全面關注程度明顯提高。胸腔鏡肺癌根治術在能夠緩解患者主要病癥同時，也需要盡量減少患者遭受不必要的疼痛[15]。有研究表示胸腔鏡肺癌根治術后的急性疼痛雖然具有自限性，但是治療不及時會遷延為慢性疼痛[16]。本研究顯示觀察組術后6 h、術后48 h的疼痛評分明顯低于對照組(P<0.05)。主要在于硬膜外阻滯也可延續用于患者術后自控鎮痛，并且部分藥物可產生鎮靜與部分鎮痛作用，有利于減輕應激反應，從而緩解患者術后疼痛。

任何手術屬于創傷性治療，特別是圍術期患者的強烈應激反應可影響患者的麻醉效果與術后恢復情況[17-18]。本研究顯示觀察組的嗎啡補充應用劑量、患者自控按壓藥物次數明顯少于對照組(P<0.05)，同時觀察組的術后住院時間和術后拔除胸管時間也明顯短于對照組(P<0.05)。主要在于全麻復合硬膜外阻滯對患者圍術期細胞免疫功能的抑制程度比較低，有利于免疫功能的恢復，從而促進患者康復。臨床實踐證明，患者的生活質量是影響預后的重要因素，較好的術后生活質量有助于改善預后[19]。疼痛可以通過神經-內分泌-免疫調節網絡使免疫細胞合成釋放內啡肽，從而影響患者的身心健康[20-22]。本研究顯示觀察組術后3個月的生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康評分都明顯高于對照組(P<0.05)，表明全麻復合硬膜外阻滯的應用能提高患者的生活質量。

總之，全麻復合硬膜外阻滯在胸腔鏡肺癌根治術中的應用能提高患者術后鎮痛效果，提高麻醉效果，促進患者康復，從而改善患者的生活質量，值得臨床推廣。