不同體位固定技術對肺癌靶區勾畫體積及危及器官所受照射劑量的影響

白冬梅 李 敏 賀 蕾 楊衛衛

適形放療是目前治療腫瘤的新方法，具有定位準確、計劃精確和治療精確的特點，尤其是肺癌患者，其會隨著呼吸、心臟搏動、腫瘤位置等發生一定程度的變化，因此在化療前靶區勾畫時要將PTV范圍放大，適度的增加處方劑量或改善治療計劃[1-2]。本研究將我院近兩年多來在我院進行放療的下肺癌患者69例作為研究對象，分別給予不同體位固定后進行靶區勾畫，探究不同體位固定對靶區勾畫體積和危及器官所受照射劑量產生的影響作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院自2015年1月至2017年6月間收治的肺癌患者69例作為對象進行研究，其中男性46例，女性23例，年齡32～70歲，平均年齡(56.62±4.19)歲，經病理活檢或纖維支氣管鏡病理檢查，所有患者均確診為病灶在下肺的肺癌患者，其中鱗癌34例、小細胞肺癌21例、腺癌14例，治療前均未行手術治療。

1.2 儀器和設備

德國西門子Oncor5855直線加速器；美國GE公司16排螺旋CT；美國CMS三維計劃系統；德國西門子PRIMUS5499 SOMATOM SpiritCT 定位機；德國PTW-UnidosE計量儀；德國PTW-729調強驗證設備；德國PTW-QUICKCHECK晨檢儀；真空墊+人工腹帶；體位固定熱塑體膜等。

1.3 方法

體位固定：所有患者分別采用真空墊+人工腹帶和體位固定熱塑體膜兩組方法進行固定，其中，真空墊+人工腹帶固定時使用負壓真空墊，保證患者的體位標記和真空墊完全一致，醫護人員在叮囑患者保持平靜呼吸后加腹帶，在最大程度的耐受下將腫瘤移動范圍降至最低，并抑制腹部呼吸；熱塑體膜固定時，指導患者患者仰臥于模擬機平板床上，待其選擇舒適體位后使用熱塑體膜進行固定。

待患者固定后，于模擬機下觀察腫瘤的中心位置，并觀察其和附近固定器官間的空間位置關系，移動腫瘤的中心至射野中心，標記采用三維激光燈，模擬CT掃描的上界從第6頸椎椎體上開始至肺下緣下3～6 cm結束，層間距定為5 cm，觀察腫瘤在患者呼吸過程中的移動范圍，對移動范圍較大者可加腹帶，并于最大耐受度下將腫瘤移動范圍降至最小，并抑制腹式呼吸，盡量用肺部呼吸，將移動控制在15 mm以下。

由同一名專業的醫生使用RAHD三維系統制定兩種固定下患者的CT定位圖像，勾畫的內容有腫瘤靶區(GTV)、亞臨床病變(CTV)、計劃靶區(PTV)和正常組織器官等。其中使用真空墊+人工腹帶固定時從CTV至PTV外放1.0 cm，使用熱塑體膜固定時需要外放1.2 cm。使用RAHD完成三維治療的相關設計，醫師設計5個野照射，正常組織器官的照射劑量使用D5/5標準，計算出結構后根據DVH圖和CT界面劑量進行人工優化以達到臨床要求。

1.4 評價指標

在系統上計算出CTV、CTV、PTV的體積，照射處方劑量為60 Gy，在劑量-體積直方圖上顯示肺部V5、V20、脊髓受照射的最大劑量，并記錄相關參數。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩種體位固定技術勾畫患者腫瘤體積比較

結果顯示，真空墊+人工腹帶固定后患者勾畫的GTV、CTV和PTV體積均明顯小于熱塑體膜固定(P<0.05)，見表1。

表1 兩種體位固定技術勾畫患者腫瘤體積比較

2.2 兩種體位固定技術患者脊髓最大照射劑量、肺部V5和V20比較

結果顯示，真空墊+人工腹帶固定后患者脊髓最大照射劑量、肺部V5和V20等劑量均明顯低于熱塑體膜固定(P<0.05)，見表2。

表2 兩種體位患者脊髓最大照射劑量、肺部V5和V20比較

3 討論

放射治療是1種通過不同強度的物理射線局部照射癌變組織，從而殺死癌細胞的治療技術。目前，臨床上主要使用的放射線有放射線同位素產生的α、β、γ以及X線等，據臨床資料顯示，在癌癥的治療過程中，使用放射療法的患者高達70%，其中，40%的患者可采用此方法達到根治腫瘤的目的，目前放射療法已經成為臨床治療腫瘤的主要方法之一[3]。隨著CT影像學和計算機技術的不斷更新，放療技術逐漸由二維發展到三維、四維，放療劑量的分配也由點劑量發展到體積劑量分配以及劑量強調，目前，臨床上常用的放療技術主要包括立體定向放射治療(SRT)和立體定向放射外科(SRS)兩種[4]。三維適形放射技術精準度較高，該方法通過利用CT圖像對腫瘤結構進行重建，于不同角度設置不同照射視野，形成與病灶形狀一致的擋鉛，在保證照射區高劑量分布均勻的同時，降低了周圍正常組織器官的照射劑量[5]。眾所周知，放療治療腫瘤時或多或少會對周圍的正常組織器官造成損傷，因此，尋找定位準確、有效安全的放療技術是廣大醫療工作人員關注的焦點之一。通過對腫瘤及其周圍正常組織結構進行虛擬三維重建，在虛擬的圖像上計算出放射線劑量分布，并適時對治療計劃進行優化，從而有效提高治療的精確性，使放射線盡可能的照射到腫瘤組織，對周圍的組織和器官形成保護。在理論上三維適形放療可有效提高腫瘤的局控率，但是在實際治療過程中如何對治療的體積范圍進行確定，難度仍然較大[6-8]。

對于肺癌患者來說，在勾畫靶區時，易受到患者呼吸運動、心跳、腫瘤組織影像學特征、醫師經驗等諸多因素的影響[9]。在本次研究中，由同一質控醫生對69例患者均進行靶區勾畫，這從根本上降低了人為勾畫所產生的誤差，此外，采用兩種固定方法對同一名患者進行固定獲得CT，因其所處呼吸相位的差異性，對患者的腫瘤體積、脊髓、肺照射體積和劑量影響也不同，研究結果顯示，使用真空墊+人工腹帶進行固定后患者勾畫的GTV、CTV和PTV體積均明顯小于熱塑體膜固定，脊髓最大照射劑量、肺部V5和V20等劑量也均明顯低于熱塑體膜固定(P<0.05)，表明，使用真空墊+人工腹帶進行體位固定可在一定程度上降低患者由于呼吸導致的腫瘤移位，從而使腫瘤的GTV控制在一定的范圍之內，進而降低了肺部和脊髓等重要臟器的最大照射體積，對該類器官起到了保護作用。同時在治療過程中發現腹帶固定的松緊度較難控制，因此在實際治療過程中要加強和患者之間的聯系和溝通，在觀察腫瘤隨著呼吸移動時將移動控制在1.0 cm內根據患者的最大耐受程度將腫瘤移動控制在最小程度[10]。

綜上所述，使用真空墊+人工腹帶對肺癌靶區勾畫體積效果要明顯優于熱塑體膜固定，同時可減少對患者危及器官所受的最大照射劑量，效果顯著，條件允許的情況下可在臨床范圍內推廣使用。