食管胸段癌運(yùn)用傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)與電視輔助胸腔鏡手術(shù)治療效果分析

梁 敏

我國(guó)是食管癌高發(fā)國(guó)家，每年約15萬(wàn)人死于食管癌，是我國(guó)第二大癌癥[1]。食管癌發(fā)病主要集中在40歲以上人群，對(duì)我國(guó)中老年人群健康構(gòu)成嚴(yán)重危害[2]。近年發(fā)現(xiàn)食管癌發(fā)病率的影響因素還包括飲食習(xí)慣、生活環(huán)境、種族因素、遺傳易感性等。目前治療以食管切除、淋巴結(jié)清掃為主，開(kāi)胸食管切除是既往常用術(shù)式，但創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、死亡風(fēng)險(xiǎn)較高。本研究將電視輔助胸腔鏡手術(shù)用于食管胸段癌治療，并與開(kāi)胸術(shù)進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3月至2016年3月在本院行手術(shù)治療食管胸段癌患者共320例，根據(jù)術(shù)式不同分為觀察組和對(duì)照組。觀察組120例行電視輔助胸腔鏡手術(shù)，其中男性68例，女性52例；年齡36～73歲，平均(56.87±4.92)歲；腫瘤直徑(3.65±0.38)cm；腫瘤位置：胸中段69例、胸上段51例；腫瘤分期：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa分別為21例、38例、61例。對(duì)照組200例行傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)，其中男性117例，女性83例；年齡28～75歲，平均(57.02±4.77)歲；腫瘤直徑(3.68±0.34)cm；腫瘤位置：胸中斷121例、胸上段79例；腫瘤分期：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa分別為35例、63例、102例。2組上述指標(biāo)比較，P>0.05。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)[3-4]：符合世界衛(wèi)生組織關(guān)于食管癌的診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)；病變位于食管胸段；參與研究前未接受任何治療措施；簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：凝血功能障礙；肝、腎、腦、心等重要臟器功能異常；有手術(shù)禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 電視輔助胸腔鏡手術(shù) 觀察組采用電視輔助胸腔鏡手術(shù)治療：取前傾45°左側(cè)俯臥位，將海綿墊墊在腋下，術(shù)者和助手站在患者腹側(cè)，取腋中線第7肋間做切口，長(zhǎng)1.5 cm，作為胸腔鏡鏡孔；在右側(cè)肩甲下第6肋間、腋前線第3肋間、腋后線第8肋間做切口，長(zhǎng)度分別為0.5 cm、0.5 cm、1.0 cm，作為操作孔[6]。將縱膈胸膜切開(kāi)后充分暴露右側(cè)喉返神經(jīng)及氣管，對(duì)上縱膈、兩側(cè)喉返神經(jīng)旁的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，順著食管走向充分暴露食管，將其游離至胸廓入口；用Hem-0-lock夾子將奇靜脈夾斷，聯(lián)合使用超聲刀、點(diǎn)凝鉤從上至下將食管游離。在電視胸腔鏡下進(jìn)行下肺韌帶、食管旁、隆突下等淋巴結(jié)清掃。徹底止血，一般不予沖洗，若有支氣管膜損傷則進(jìn)行胸腔沖洗，之后經(jīng)鼓肺檢查確認(rèn)無(wú)漏氣；將胸腔引流管放置在觀察孔中，將縱膈引流管放置在腋后線第8肋操作孔中，關(guān)閉胸腔。之后行腹腔操作，患者取頭高腳低臥位，雙下肢打開(kāi)，建立氣腹，術(shù)者及助手站立在患者右側(cè)，在左側(cè)腋前線肋弓下方約3 cm處做切口(0.5 cm)，將助手抓鉗置入，該切口對(duì)應(yīng)左側(cè)做相同操作；劍突下做縱切口(0.5 cm)，將助手抓鉗置入；腹腔鏡經(jīng)臍下緣置入，腹直肌右側(cè)臍上方約3 cm處做切口(1.0 cm)，將超聲刀置入。將吸引器置入劍突下，將肝左葉牽開(kāi)，打開(kāi)小網(wǎng)膜，將肝胃韌帶游離，暫不游離隔肌腳以免發(fā)生腹腔氣體溢到胸腔，從腹腔干位置將胰腺上緣向下壓，將胃小彎挑起，暴露胃左血管并將其夾閉，進(jìn)行脾動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈旁、胃左動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃。將胃短血管和胃后血管離斷，暴露脾上極，放小紗布。用超聲刀將胃大彎側(cè)游離，并保護(hù)胃網(wǎng)右側(cè)血管弓，最后可將膈肌腳打開(kāi)，游離腹段食管，將隔食管裂孔適當(dāng)擴(kuò)大。之后在頸部左側(cè)做斜切口，將頸部食管游離，將管狀胃牽拉至頸部與食管吻合。

1.2.2 傳統(tǒng)開(kāi)胸治療 采用左側(cè)臥位和全身麻醉。在第6肋間做長(zhǎng)20 cm的外側(cè)切口開(kāi)胸，分離胸段食管并清掃淋巴結(jié)；后取仰臥位，做長(zhǎng)20 cm的腹正中切口，將胃游離后制作管狀胃，清掃淋巴結(jié)；做左側(cè)頸部斜切口，將頸段食管游離并提拉管狀胃至頸部與食管吻合[7]。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組手術(shù)指標(biāo)(手術(shù)用時(shí)、胸腔引流量、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù))和住院時(shí)間。至少隨訪1年，統(tǒng)計(jì)2組平均隨訪時(shí)間、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移、放療、化療情況和術(shù)后生存率、2年生存率。記錄2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。對(duì)比2組術(shù)后6個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)估表(QLQ-C30)[8]和卡氏體能狀態(tài)評(píng)估表(KPS)[9]總分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)指標(biāo)及住院時(shí)間對(duì)比

觀察組手術(shù)用時(shí)較對(duì)照組短，胸腔引流量較對(duì)照組少，術(shù)中出血量較對(duì)照組少，淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)較對(duì)照組多，住院時(shí)間較對(duì)照組短，P<0.05，見(jiàn)表1。

2.2 2組隨訪時(shí)間、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移、放療率、化療率、術(shù)后生存率、2年生存率對(duì)比

觀察組平均隨訪時(shí)間、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率、放療率、化療率、術(shù)后生存率、2年生存率與對(duì)照組比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表1 2組手術(shù)指標(biāo)及住院時(shí)間比較

表2 2組平均隨訪時(shí)間、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移、放療、化療、術(shù)后生存率、2年生存率對(duì)比(例，%)

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率(9.17%)較對(duì)照組低(21.50%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.42，P=0.0113)。見(jiàn)表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比(例，%)

2.4 術(shù)后6個(gè)月時(shí)2組QLQ-C30及KPS量表總分對(duì)比

觀察組QLQ-C30及KPS分值均高于對(duì)照組，P<0.05。見(jiàn)表4。

表4 術(shù)后6個(gè)月時(shí)2組QLQ-C30及KPS量表評(píng)分分)

3 討論

食管癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，需要早期診斷和有效治療。傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)應(yīng)用較廣，但因?yàn)閯?chuàng)傷大導(dǎo)致術(shù)后明顯胸壁疼痛，對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。胸腔鏡技術(shù)及微創(chuàng)概念推廣使胸腔鏡食管癌手術(shù)快速發(fā)展，在食管癌治療中突顯出許多優(yōu)勢(shì)。本研究將電視輔助胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)用于食管胸段癌治療中，雖然2組在復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移、放療率、化療率、術(shù)后生存率、2年生存率上無(wú)明顯差異(P>0.05)，但電視輔助胸腔鏡在其它方面仍體現(xiàn)出更強(qiáng)優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)結(jié)合結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

2種術(shù)式創(chuàng)傷對(duì)比：由于食管癌多發(fā)生在>40歲的中老年人群中，因此分析治療方法對(duì)機(jī)體造成的損傷程度顯得更為重要。手術(shù)時(shí)間、引流量、術(shù)中出血量是評(píng)估手術(shù)創(chuàng)傷的重要參數(shù)。本研究中觀察組手術(shù)用時(shí)較對(duì)照組短，胸腔引流量及術(shù)中出血量均較對(duì)照組少，P<0.05。雖然理論上腔鏡手術(shù)存在手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)的不足，但這與操作者熟練程度密切相關(guān)，只要術(shù)者熟練掌握操作技巧，提高游離速度，就可避免延長(zhǎng)時(shí)間，且腔鏡操作無(wú)需像開(kāi)胸術(shù)那樣開(kāi)胸閉胸，故該術(shù)式所用手術(shù)時(shí)間較開(kāi)胸術(shù)短[10]。胸腔引流量與手術(shù)創(chuàng)傷緊密相關(guān)，電視輔助胸腔鏡造成的創(chuàng)傷較開(kāi)胸術(shù)小，一方面是因?yàn)榍罢咔锌谛。硪环矫媸情_(kāi)胸手術(shù)需要做前鋸肌、背闊肌等切斷，導(dǎo)致胸部呼吸肌損傷，而電視輔助腹腔鏡無(wú)需這些操作，創(chuàng)傷較小，創(chuàng)傷越大則出血量越大[11-12]。基于以上優(yōu)勢(shì)，采用電視輔助胸腔鏡的觀察組更早出院，其住院時(shí)間較對(duì)照組短，并發(fā)癥發(fā)生率(9.17%)較對(duì)照組(21.50%)低，P<0.05。本研究中觀察組清掃數(shù)目為(20.13±5.42)個(gè)，較對(duì)照組多，P<0.05。本研究采用的是二野清掃，相比三野具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥較少的優(yōu)勢(shì)，這種優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在老年患者中，而本研究老年患者較多。電視輔助胸腔鏡為淋巴結(jié)清掃提供了較開(kāi)胸術(shù)更清晰的視野，在縱膈淋巴結(jié)清掃中這種優(yōu)勢(shì)更顯著；雖然目前對(duì)淋巴結(jié)清掃數(shù)量是否能提高療效，延長(zhǎng)生存期還有較大爭(zhēng)議，但從以上比較和分析來(lái)看，電視輔助胸腔鏡更利于淋巴結(jié)清掃[13]。

QLQ-C30和卡KPS量表均有較高可信度和效度，適用于多種癌癥人群，能準(zhǔn)確評(píng)估體能狀態(tài)和生活質(zhì)量。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組2個(gè)量表分值均較對(duì)照組高，P<0.05。而廖勇等[14]在電視胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)(研究組)與傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)(對(duì)照組)對(duì)比研究中報(bào)道，研究組術(shù)后QLQ-C30和KPS分值顯著高于對(duì)照組，P<0.05。與本研究結(jié)果一致。考慮其原因有：①開(kāi)胸術(shù)會(huì)損傷呼吸肌，術(shù)后呼吸功能?chē)?yán)重?fù)p傷，出現(xiàn)同側(cè)上肢功能傷害；②開(kāi)胸術(shù)必須使用開(kāi)胸器，操作中無(wú)法避免胸部神經(jīng)損傷，引起肋間神經(jīng)性疼痛，術(shù)后長(zhǎng)期胸壁感覺(jué)障礙[15]；③開(kāi)胸術(shù)創(chuàng)傷大導(dǎo)致出血量增加，最終影響患者機(jī)能，引起多種并發(fā)癥；④電視輔助胸腔鏡操作孔小，無(wú)需肋間撐開(kāi)，避免以上與開(kāi)胸術(shù)類(lèi)似的損傷，術(shù)中出血量少，術(shù)后上肢功能康復(fù)快。

綜上，與傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)相比，電視輔助胸腔鏡技術(shù)治療食管胸段癌具有創(chuàng)傷小、出血量少、淋巴結(jié)清掃更徹底等優(yōu)勢(shì)，能顯著減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后體能狀態(tài)恢復(fù)，改善生活質(zhì)量，值得應(yīng)用。