窄蒂側頜頸皮瓣在面部皮膚癌術后創面修復中的應用

廖劍鋒 涂麗婷 史俊勇

皮膚癌是常見的惡性腫瘤之一，隨著環境污染日益加重，皮膚癌的發病率呈逐年遞增趨勢，在我國約占全部惡性腫瘤的1.5%，南方發病率比北方高。治療上以外科手術為主，因其多發于頭面部，擴大切除后創面修復較為棘手，以往常用游離皮片或吻合血管的游離皮瓣移植修復。趙天蘭等[1]應用側頜頸皮瓣為修復面部組織缺損提供了新的思路。自2014年以來我們應用窄蒂側頜頸皮瓣進行面部皮膚癌術后創面的修復，取得了較好的治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者共10例，其中男性7例、女性3例，年齡最大75歲，最小53歲，平均年齡67歲。術前常規檢查均無心血管、肝臟、腎臟和造血系統等嚴重疾病。術后病理均確診為皮膚癌，其中額顳區皮膚鱗狀細胞癌4例，基底細胞癌2例，面部皮膚鱗狀細胞癌3例，基底細胞癌1例。皮瓣切取最大面積10 cm×6 cm，最小3.5 cm×2.5 cm，蒂部寬1.5 cm～2.0 cm，長2.0 cm～5.0 cm。

1.2 手術方法

手術采用氣管插管全身麻醉或靜脈麻醉，根據皮膚癌的類別沿病變組織邊緣擴大1～2 cm切除病變，基底也需切除至足夠的深度，如有骨骼受侵也應一并鑿除，以防復發。術中可將切除下來的病變組織進行快速冰凍病理檢查，以明確腫瘤基底、切緣是否陰性。做好無瘤操作，更換器械，以蒸餾水反復沖洗創面并抗生素濕敷。根據創面的大小、部位，以亞甲藍設計沿頜緣往頦下方向面積稍大于創面的皮瓣，蒂部位于耳前顳淺動脈偏下段搏動處，蒂部的長度即皮瓣蒂部的旋轉軸點至皮瓣上端的距離。皮瓣的上緣位于下頜角上方1～2 cm處，下緣不超過環狀軟骨平面，前緣不超過前正中線，后緣不超過胸鎖乳突肌后緣。沿設計線切開皮瓣的遠端及兩側，在深筋膜層下，由遠及近在同一層次分離切取皮瓣，頸闊肌可同時帶入皮瓣，至蒂部時，小心切開蒂部兩側皮膚至腮腺淺筋膜下，將整個皮瓣及蒂部完全掀起，注意保護近蒂部的顳淺動脈的皮下分支血管，術中可以手指捫查辨認蒂部血管搏動，避免損傷血管。創口徹底止血，觀察皮瓣血運良好后經明道將皮瓣旋轉至缺損創面處并分層縫合固定，皮瓣下常規放置負壓引流管，皮瓣遠端可適當加壓包扎以利于靜脈回流。皮瓣供區上下切緣尤其是頦下頸部區皮下給予潛行松解后一般在6 cm內大多能直接拉攏縫合。如需行頸淋巴結清掃術，則應在切取皮瓣后進行，以免損傷皮瓣血供。

2 結果

本組10例中2例皮瓣出現遠端淤血，經針刺放血、局部按摩及換藥處理后逐漸好轉，延遲愈合；其余8例皮瓣均一期愈合，術后外形滿意。

3 典型病例

患者,男性，74歲，因右顳部皮膚腫物1年余入院。查體：右顳部可見一大小約3 cm×3 cm隆起型皮膚腫物，表面破潰結痂，呈菜花樣，質硬，邊界欠清，移動度差，伴紅腫觸痛及惡臭，頸部淋巴結未觸及。門診病理活檢報告示：鱗狀細胞癌。在氣管插管全身麻醉下行右顳部皮膚腫物擴大切除，切除后缺損面積為5.0 cm×4.0 cm大小，設計右耳前窄蒂側頜頸皮瓣(圖1a)，大小為6.0 cm×5.0 cm，蒂寬1.5 cm，長4.0 cm，于頸闊肌下及腮腺淺筋膜層將皮瓣掀起(圖1b)，轉移至右顳部缺損處與創緣分層縫合固定，皮瓣遠端適當加壓包扎，供瓣區切緣兩側皮下稍加分離松解后直接拉攏分層縫合。術后3天去除皮瓣遠端加壓包扎，見皮瓣中遠端局部淤血，面積為2.0 cm×1.5 cm大小，給予針刺放血并以肝素鈉紗條濕敷后好轉，術后12天拆線，傷口延期愈合，皮瓣血運良好，全部成活，且外形滿意(圖1c)。術后隨訪2年無復發。

注：a為右顳部鱗狀細胞癌，術前切口設計；b為術中皮瓣已切取；c為術后8個月

4 討論

皮膚癌以基底細胞癌和鱗狀細胞癌最為常見，約占皮膚癌的90%。在我國，鱗狀細胞癌明顯多于基底細胞癌，比例為5∶1～10∶1，好發于老年人[2]，其中鱗癌好發于頭、面、頸等暴露部位(占59.2%～70.58%)，基底細胞癌好發于面部(占86%～94%)，尤其多見于眼眥、鼻部、鼻唇溝和頰部[3]。

4.1 皮瓣應用解剖

側頜頸部皮膚的動脈營養主要來源于面動脈、顳淺動脈、枕動脈主干及其分支，其中面動脈及其分支下唇動脈、咬肌支等營養頜部，而面下部皮膚則由面動脈及其頦下動脈、枕動脈分支營養，此外甲狀腺上動脈也發出分支營養頸前部上份皮膚。其靜脈回流則由小靜脈注入面前靜脈、面后靜脈等，兩靜脈在下頜角下方匯合形成面總靜脈，再越過頸外動脈淺面至舌骨平面穿過深筋膜匯入頸內靜脈。側頜頸部皮瓣的蒂部位于耳前部位，此處皮膚的血供主要來源于顳淺動脈的小穿支，先是由深層入淺筋膜形成皮下動脈網，再由皮下動脈網發出分支入淺層形成真皮下動脈網[4]。豐富而稠密的側頜頸部皮膚內各層次血管網是該皮瓣賴以成活的解剖學基礎。

4.2 皮瓣的優缺點

優點：窄蒂側頜頸皮瓣位于側頜頸部，位置隱蔽，供受區鄰近，膚色、質地一致，修復后外形滿意，而且皮瓣設計不受常規的長寬比例限制，靈活簡單，并且面部皮膚癌患者多發于老年人，皮膚相對松弛，可切取面積大，蒂窄且長，旋轉方便，修復范圍廣，無明顯“貓耳”形成，同時皮瓣切取容易，不需要解剖血管，技術要求不高，利于推廣。此外，皮瓣在面部皮膚癌術后創面的Ⅰ期修復還可使患者早期接受綜合性治療(如放療)，以提高遠期療效，同時手術操作簡單，可縮短手術及住院時間。缺點：該皮瓣實質上也屬于蒂在遠端的逆行皮瓣，靜脈血通過“迷宮”式回流，較易出現靜脈回流障礙[5]，回流障礙考慮和皮瓣蒂部窄長導致回流靜脈相對偏少有關，所以皮瓣遠端常有淤血甚至壞死的可能，術后需要適當加壓皮瓣遠端或針刺放血促進回流，以改善皮瓣淤血情況。