直腸覆膜支架置入治療直腸癌術后吻合口瘺的臨床分析

蘇麗萍 呂永祥

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，手術治療是目前最主要的治療方式，但是患者術后最常見的重要并發癥為吻合口瘺，這也是造成患者死亡的一個主要原因。有研究報道，無論哪種術式進行直腸癌保肛手術，患者術后吻合口瘺發生率均超過10%。吻合口瘺的形成嚴重影響了患者心理健康和生活質量[1]。臨床上治療吻合口瘺采用內科保守治療，但是部分患者得不到較好的治療效果，需要二次手術進行近端結腸造口，經過2～3個月后再次手術行造瘺口閉合還納，不僅增加患者手術創傷，還增加經濟負擔[2]。目前，臨床上廣泛使用自膨式覆膜鈦鎳合金記憶型金屬支架(self-expanding metallic stents，SEMS)治療食管癌術后吻合口瘺以及食管氣管瘺，并取得較好的效果[3]。本研究將我院近三年來收治的直腸癌手術后發生吻合口瘺的患者90例作為研究對象，部分患者使用覆膜支架置入進行治療，取得了一定的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院自2010年1月至2017年1月間收治的直腸癌術后吻合口瘺的患者90例作為研究對象，患者吻合口距離齒狀線>2 cm，漏口直徑0.5～1.5 cm，按照數字隨機表法分為研究組和對照組，各45例。研究組男性25例，女性20例，年齡52～77歲，平均年齡(65.62±4.19)歲；吻合口瘺發生于術后3～15 d，平均(5.62±3.19)d。對照組男性24例，女性21例，年齡54～78歲，平均年齡(66.21±3.98)歲；吻合口瘺發生于術后3～14 d，平均(5.48±3.22)d。2組患者一般資料之間比較，無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組：患者進行保守治療，進行腸外營養支持，維持水、電解質平衡，早期禁食并使用生長抑素類似物抑制胃腸消化液分泌，口服鹽酸洛哌丁胺進行止瀉，使用劑量為2粒/次；使用廣譜抗生素進行抗菌治療。

研究組：患者在保守治療的基礎上選擇回收鈦鎳合金腹膜支架和日本CF-XQ260電子結腸鏡以及套絲、支架置入器等進行直腸覆膜支架置入術進行治療?；颊呷〗厥?，使用生理鹽水清潔灌腸，進行直腸指診，確定吻合口瘺距肛門距離，如果無法指診吻合口瘺可借助結腸鏡進行觀察，首先使用手指引導置入導絲，隨之置入支架置入器，將支架釋放于吻合口瘺部位，保證支架長度置于距齒狀線上1 cm，支架膨開后緊貼腸壁，術后繼續保守治療，待患者無發熱和腹膜刺激征、引流管內無膿液后囑咐患者少渣飲食，觀察半個月后無吻合口瘺表現者可收回支架，如未完全愈合可適當延長支架留置時間，直至吻合口瘺完全愈合。

1.3 觀察指標

觀察2組患者瘺口愈合情況，治療后瘺口愈合良好、引流液清亮、無發熱、腹痛以及腹膜刺激征判為治愈；瘺口有明顯愈合，引流液清亮，患者腹痛、腹膜刺激征有明顯緩解判為有效，治療后患者各項指征和體征無減輕甚至加重的判為無效，臨床總有效率為痊愈率+有效率。

治療后觀察患者并發癥發生情況，如直腸異物感、肛門墜脹感、疼痛、直腸出血、穿孔、支架脫落等。在支架回收后的1個月、3個月和6個月復診觀察有無吻合口狹窄、吻合口瘺再發生的情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組患者治療效果比較

研究組患者臨床總有效率為100.00%，對照組為62.22%，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者臨床效果比較情況(例，%)

2.2 研究組患者治療情況

45例患者一次性支架成功置入，有3例在置入后3～5 d內出現支架脫落或移位，再次置入，置入后1 d引流液內無糞質，5～7 d無膿液，支架留置13～27 d，平均留置(20.19±5.21)d。

2.3 2組患者并發癥發生情況

研究組大部分患者置入直腸覆膜支架后出現明顯的直腸異物感和肛門墜脹，4例出現肛門疼痛，其中1例自行緩解，有3例給予鎮痛藥物后癥狀消失；出現直腸少量出血的患者給予止血藥物灌腸后出血停止，詳見表2。

表2 2組患者并發癥發生情況(例，%)

2.4 2組患者隨訪情況

研究組患者治療后吻合口均發生閉合，無發熱和腹膜刺激征，支架回收后隨訪6個月，無吻合口狹窄和復發情況。對照組患者有10例經保守治療后痊愈，其余35例患者保守治療效果不佳后轉為直腸腹膜支架置入治療。

3 討論

大量臨床經驗和文獻報道均證實，直腸癌術后吻合口瘺發生率比較高，男性、圍手術期輸血、吻合方法以及切割閉合器釘數目超過3個都是患者術后發生吻合口瘺的危險因素，部分患者經保守治療后會取得一定的治療效果，但是保守治療效果不佳的患者要行橫結腸或回腸造口，這對患者造成極大的創傷，增加了住院的時間和治療的費用[4-5]。

本研究中研究組患者選擇直腸覆膜支架置入治療，對照組患者進行保守治療，研究結果顯示，研究組患者治療有效率為100.00%，治愈率為93.33%，并且研究組患者并發癥癥狀輕微，患者治療后隨訪6個月內無無吻合口狹窄和復發情況，由此可見腹膜支架置入治療直腸癌術后吻合口瘺效果良好。腹膜支架實質金屬裸支架內面或外面部分或完全覆蓋膜性材料的人工體內移植物，即具有支撐作用，還能封堵漏口，目前臨床上治療食管癌、膽道疾病和胃腸道覆膜支架均選擇該治療方法，且獲得較好的治療效果[6-8]。但是使用覆膜支架治療吻合口的經驗不多，主要是由于直腸癌術后吻合口瘺發生位置接近肛門，置入覆膜支架后容易發生脫落，因此在臨床上治療的過程中應選擇吻合口瘺位于齒狀線>2 cm的患者，并且口瘺的直徑應在0.5～1.5 cm之間，這樣才能有效地保證支架膨開后可將漏口完全閉合，并且形成良好的固定，在治療過程中有3例患者出現支架脫落和移位的現象，主要是由于患者在下床活動運動造成的，因此在治療過程，患者置入支架后應盡量臥床休息，避免增加腹壓，可防止支架脫落和移位[9]。

直腸覆膜支架置入治療操作比較簡單，一般情況下不需要特殊的設備即可完成，但是要注意必須是直腸指診明確漏口位置、大小，選擇型號合適的支架，支架釋放后必須保證漏口覆蓋完全并緊貼腸壁[10]。本次研究結果顯示，在置入支架后大部分患者會出現明顯的直腸異物感和肛門墜脹感，這種情況支架取出后即可緩解。少數患者會出現肛門部疼痛或出血，癥狀輕微的患者不經治療即可恢復，部分患者需要給予鎮痛藥物或止血藥物灌腸后才能得到有效的恢復。治療過程中研究組患者無直腸穿孔的現象發生，支架收回后吻合口瘺閉合，隨訪半年無吻合口狹窄和吻合口瘺復發，而對照組患者只有10例經保守治療得到痊愈，其余患者均再行覆膜支架置入治療，由此可見，直腸覆膜支架置入治療直腸癌術后吻合口瘺安全可行[11]。

綜上所述，直腸覆膜支架置入治療直腸癌術后吻合口瘺療效明確、創傷小、恢復快、安全可行，可廣泛用于臨床治療。