某精神專科醫(yī)院營養(yǎng)性藥品PDCA管理實踐

黃穎華

精神障礙歸屬于慢性疾病管理，部分患者精神疾病反復(fù)發(fā)作患者則長期住院，我院80%以上病區(qū)屬于封閉式管理，患者每日運動量有限，故部分長期住院患者體質(zhì)較弱，尤其是老年患者多數(shù)并發(fā)嚴重的軀體疾病，需根據(jù)每位患者具體情況進行對癥治療，必要時給予營養(yǎng)支持治療。營養(yǎng)性藥品包括腸內(nèi)營養(yǎng)制劑和腸外營養(yǎng)制劑，腸外營養(yǎng)是住院患者營養(yǎng)支持的主要方式[1]，在實際臨床使用中，少數(shù)醫(yī)師長期以來養(yǎng)成了隨意使用營養(yǎng)性藥品的不良習慣，存在超藥品說明書用藥、超出醫(yī)保藥品限制使用范圍等不合理用藥現(xiàn)象，造成不必要的醫(yī)療資源浪費，加重患者醫(yī)藥費用負擔。PDCA管理已經(jīng)廣泛應(yīng)用于醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)域，為解決此類不合理用藥現(xiàn)象，藥學部與相關(guān)職能部門共同研究決定于2017年4月1日起實施營養(yǎng)性藥品PDCA管理方案。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采集2016年10月—2017年3月實行PDCA管理前的住院醫(yī)囑，篩選出使用營養(yǎng)性藥品醫(yī)囑472條設(shè)置為對照組，2017年4—9月實行PDCA管理后使用營養(yǎng)性藥品醫(yī)囑435條為觀察組。并對兩組營養(yǎng)性藥品不合理醫(yī)囑分別進行統(tǒng)計與分析。

1.2 方法

對照組按傳統(tǒng)方法進行管理，通常是根據(jù)臨床藥師審核醫(yī)囑和醫(yī)囑專項點評發(fā)現(xiàn)問題，對營養(yǎng)性藥品不合理醫(yī)囑進行干預(yù)。觀察組實行PDCA循環(huán)模式管理，即按照以下步驟執(zhí)行管理：計劃（plan，P）、執(zhí)行（do，D）、檢查（check，C）、處理（action，A）四個階段反復(fù)循環(huán)，從而實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的管理模式。

1.3 實施管理過程

1.3.1 計劃（plan，P） （1）營養(yǎng)性藥品不合理醫(yī)囑現(xiàn)狀分析。根據(jù)PDCA管理流程，對實施PDCA前醫(yī)囑進行專項點評，不合理醫(yī)囑主要包括以下五種類型：超適應(yīng)證、療程過長、劑量不合理、醫(yī)囑錄入錯誤、病程未記錄。（2）查找主要原因。合理用藥管理小組經(jīng)過討論分析，發(fā)現(xiàn)主要影響因素如下：①部分醫(yī)師對營養(yǎng)性藥品說明書、管理規(guī)定、臨床合理應(yīng)用專家共識[2]不熟悉；②醫(yī)囑錄入時未嚴格執(zhí)行查對制度；③未嚴格遵守病歷書寫規(guī)范等；④護士對營養(yǎng)性藥品相關(guān)合理用藥知識和管理規(guī)定普遍缺乏了解；⑤臨床藥師未嚴格監(jiān)控該類藥品的合理使用。

1.3.2 執(zhí)行（do，D） 根據(jù)上述影響因素，針對性制定整改措施：①由合理用藥管理小組具體負責營養(yǎng)性藥品質(zhì)量改進工作，并組織醫(yī)生和護士進行系統(tǒng)化培訓，內(nèi)容包括營養(yǎng)性藥品管理規(guī)章制度、政策文件、合理用藥知識等；②臨床藥師加強前置性醫(yī)囑合理性審核[3]，發(fā)現(xiàn)問題及時與臨床醫(yī)師溝通，干預(yù)不合理用藥現(xiàn)象，為臨床醫(yī)護人員提供用藥咨詢；③每月對營養(yǎng)性藥品醫(yī)囑進行專項點評；④質(zhì)控科負責醫(yī)療核心制度落實到位，督查病歷醫(yī)囑書寫質(zhì)量。⑤提高信息系統(tǒng)對不合理用藥預(yù)警與攔截功能。

1.3.3 檢查（check，C） 追蹤檢查各項措施執(zhí)行情況。對醫(yī)護人員定期進行考核，觀察規(guī)章制度落實情況和實際培訓效果；對實行PDCA管理后營養(yǎng)性藥品不合理醫(yī)囑每月進行統(tǒng)計分析，觀察各項數(shù)據(jù)變化情況；管理小組根據(jù)醫(yī)囑審核、專項點評以及質(zhì)控結(jié)果，組織臨床科室進行討論與溝通，提出進一步改進措施；監(jiān)測合理用藥信息系統(tǒng)智能情況，加強信息系統(tǒng)維護與更新。

1.3.4 處理（action，A） 對本次PDCA管理結(jié)果進行總結(jié)分析，鞏固現(xiàn)階段成果，將有效改進措施制度化，列入業(yè)務(wù)培訓內(nèi)容，修訂原來規(guī)章制度，整理出待解決重點問題進入下一輪PDCA循環(huán)，積累已成功經(jīng)驗運用于持續(xù)PDCA質(zhì)量管理。

1.4 統(tǒng)計學方法

運用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析與處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 實行PDCA前后數(shù)據(jù)比較

對照組醫(yī)囑不合理率為9.11%，觀察組不合理率則降至1.84%，兩組數(shù)據(jù)比較差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=22.552，P＜0.001），具體數(shù)據(jù)見表1。

2.2 不合理醫(yī)囑類型與數(shù)量分析

觀察組實施系列改進措施后，各類型不合理醫(yī)囑所對應(yīng)數(shù)量與對照組相比均下降，已經(jīng)達到預(yù)期整改效果，各類型下降比例，詳見表2。

3 討論

3.1 PDCA管理成果分析

PDCA管理是國家三級醫(yī)院等級評審與評價所推薦的質(zhì)量管理工具，通過不斷地發(fā)現(xiàn)問題、積極尋找最佳解決問題的方法并實施、檢查改進成效、處理并及時反饋改進，未解決問題轉(zhuǎn)入新一輪PDCA循環(huán)管理，以達到不斷改進醫(yī)療質(zhì)量目標。經(jīng)過6個月的PDCA質(zhì)量標準化管理，無論在藥品行政管理方面，還是醫(yī)療業(yè)務(wù)方面，通過一系列系統(tǒng)化的改進，各項操作流程逐步趨于合理化，科室間合作更加密切與順暢，住院患者營養(yǎng)性藥品不合理醫(yī)囑比例下降了7.27%，各類型不合理醫(yī)囑數(shù)量均有不同程度減少，其中超適應(yīng)證改進效果最為顯著，下降比例達90.9%，其余依次為醫(yī)囑錄入錯誤、病程未記錄、療程過長、劑量不合理，醫(yī)囑合理性得到大幅度的提升，療程過長和劑量不合理等遺留問題有待下一輪PDCA再持續(xù)改進。

3.2 合理用藥知識宣傳培訓的重要性

由于精神專科臨床治療對象的特殊性，住院患者90%以上用藥品種均為抗精神障礙類藥物，藥學領(lǐng)域創(chuàng)新發(fā)展日新月異[4]，臨床醫(yī)護人員對其他類別藥物合理用藥知識較為欠缺，除藥物知識與崗位操作技能培訓外，近年來新頒布的系列藥事管理法規(guī)、文件、指南、專家共識等系統(tǒng)化宣傳培訓尤為重要。腸外營養(yǎng)制劑管理自2014年度起連續(xù)四年列入《福建省三級醫(yī)院評價標準》藥事管理部分，本地醫(yī)保對該類藥品大多數(shù)均設(shè)定限制使用范圍，即營養(yǎng)性藥品過度使用或濫用已經(jīng)引起相關(guān)衛(wèi)生管理部門重視[5-6]，營養(yǎng)性藥品合理應(yīng)用管控可以減少醫(yī)療資源浪費[7-8]，引導(dǎo)臨床治療遵從因病施治原則。經(jīng)過培訓能夠全面提高醫(yī)護人員安全合理用藥意識，使崗位實踐操作技能規(guī)范化，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量意識。

表1 兩組不合理醫(yī)囑對比情況

表2 各類型不合理醫(yī)囑所對應(yīng)數(shù)量與下降比例

3.3 藥師與臨床科室溝通交流常態(tài)化

藥學部聯(lián)合醫(yī)務(wù)部定期組織精神科醫(yī)師、護士開展不合理醫(yī)囑案例分析，加強溝通，促進不同專業(yè)之間的交流學習和經(jīng)驗借鑒，有效提高PDCA管理執(zhí)行力。加強醫(yī)囑審核與專項點評干預(yù)，發(fā)現(xiàn)問題醫(yī)囑及時與臨床醫(yī)師進行溝通，針對突出問題進行跟蹤干預(yù)。如復(fù)方氨基酸注射液（18AA）超適應(yīng)證用藥[9]，醫(yī)保藥品目錄限制使用范圍為“限有重度營養(yǎng)風險患者”，有些醫(yī)師對此管理規(guī)定并不知曉，部分治療病例屬于可用可不用，其中有的患者食欲較差即給藥，并未對患者進行必要的營養(yǎng)狀況評估。臨床藥師重點關(guān)注問題比較突出的科室，積極主動到臨床科室與醫(yī)護人員溝通，提出整改建議，發(fā)放合理用藥宣傳折頁，協(xié)助醫(yī)師制定個體化用藥方案，醫(yī)護人員積極采納，干預(yù)效果較為理想。

3.4 整改措施制度化，行政干預(yù)促進PDCA管理順利實施

將本次PDCA管理實踐有效的整改措施歸納整理，轉(zhuǎn)化為切實可行的管理制度，即所謂“寫你所做，做你所寫”，并在藥事管理方面推廣應(yīng)用。由于藥事管理法規(guī)、診療指南、專家共識的持續(xù)修訂與更新，合理用藥管理小組在藥事管理與藥物治療學委員會領(lǐng)導(dǎo)下，結(jié)合本院實際情況，對現(xiàn)行的營養(yǎng)性藥品管理制度及時進行修訂與完善，動態(tài)調(diào)整營養(yǎng)性藥品目錄和超說明書用藥目錄，各管理部門分工協(xié)作，建立日常監(jiān)督管理機制，將該類藥物合理使用納入績效考核范圍，防止營養(yǎng)性藥品過度使用[10]，保障合理用藥制度落實到位。

3.5 運用信息化技術(shù)干預(yù)臨床合理用藥

我院現(xiàn)用合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)可以為臨床提供全程用藥情況監(jiān)測，實現(xiàn)職工權(quán)限管理、醫(yī)囑實時審查、藥物信息在線查詢等，發(fā)現(xiàn)不合理處方或醫(yī)囑可以進行預(yù)警或攔截，起到事前干預(yù)作用，為醫(yī)務(wù)人員及時發(fā)現(xiàn)不合理用藥問題提供便利條件。建立合理用藥軟件應(yīng)用的相關(guān)制度并實施，可以有效減少不合理醫(yī)囑[11]，但該系統(tǒng)也存在局限性[12]，如更新滯后、智能化程度有待提高等問題，藥師需結(jié)合臨床實際情況進行綜合評價，故應(yīng)指定專人負責合理用藥系統(tǒng)的維護工作，包括系統(tǒng)版本升級、藥物信息動態(tài)調(diào)整、合理用藥信息更新、PDCA管理改進措施等。信息化技術(shù)目前已經(jīng)成為促進合理用藥、有效提高工作效率和醫(yī)療質(zhì)量的現(xiàn)代醫(yī)院藥學管理的重要手段。

4 結(jié)論

PDCA管理是一種科學的醫(yī)療質(zhì)量管理工具，靠不斷循環(huán)來推動醫(yī)療質(zhì)量呈階梯式上升。在本次臨床實踐過程中，通過行政干預(yù)和技術(shù)干預(yù)相結(jié)合，形成了規(guī)范化、制度化的管理模式，充分提升醫(yī)務(wù)人員的安全合理用藥意識和工作責任感，同時也提高了工作效率，有效降低營養(yǎng)性藥品不合理醫(yī)囑。