腹腔鏡全子宮切除術并發輸尿管瘺的醫療糾紛鑒定1例

張君 沈恂怡 王寶泉

摘要：本文主要對1例腹腔鏡全子宮切除術并發輸尿管瘺的醫療糾紛進行了分析和鑒定。

關鍵詞：腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術；輸尿管瘺；損傷；醫療糾紛

一、案例

（一）簡要案情

汪某，女性，2017年4月26日因“體檢發現內膜增厚2月余”至某醫院就診，診斷為子宮內膜腺癌、右側卵巢子宮內膜異位囊腫、盆腔子宮內膜異位癥，5月2日行腹腔鏡輔助陰式全子宮切除+雙附件切除術，術后并發右側輸尿管瘺，行右側輸尿管膀胱吻合術，術后患者病情好轉，無漏尿、輸尿管狹窄等表現。

（二）病歷摘要

2017年4月26日汪某因“體檢發現內膜增厚2月余”至某醫院就診，診斷為子宮內膜腺癌、右側卵巢子宮內膜異位囊腫、盆腔子宮內膜異位癥，5月2日行腹腔鏡輔助陰式全子宮切除+雙附件切除術，術中鏡下見子宮前壁與前壁腹膜緊密粘連，右側卵巢與盆底粘連，右側主骶韌帶與盆底致密粘連，雙極電凝分離子宮前壁與前壁腹膜緊密粘連……雙極電凝依次切斷右側骨盆漏斗軔帶、圓韌帶，分別切開闊韌帶前、后葉……近宮壁鉗夾電凝……殘端雙極電凝確切止血，因膀胱返折腹膜處子宮前壁粘連，難以將膀胱向下及兩側推開，切開宮頸穹隆交界處陰道壁，用手指分離膀胱宮頸間隙，分離膀胱，直達膀胱子宮腹膜反折，于陰道后穹隆處靠宮頸側切開陰道粘膜，鈍銳性分離宮頸直腸間隙，達直腸子宮反折腹膜……沿子宮鉗夾兩側宮旁組織，切斷……5月6日出院。

2017年5月10日因“全子宮切除術后8天，陰道流液3天”再次入院，診斷：右側輸尿管瘺，5月12日行膀胱鏡檢查+輸尿管鏡檢查+雙J管置入，5月19日出院。

2017年6月11日因“仍有尿液自陰道流出”再次入院，6月15日行右側輸尿管膀胱吻合術，術中見盆腔組織水腫，右側輸尿管上段稍擴張，盆腔段位于右側骶韌帶附近與盆底腹膜致密粘連，管壁蒼白壞死。向盆腔分離，分離顯露右側輸尿管中下段，見其狹窄段的長度約2+cm，狹窄段的上方明顯擴張、積水。沿右輸尿管行徑進行分離……在狹窄段的上方離斷右輸尿管……分離膀胱右側壁及前壁，在膀胱右側頂部適當部位切開，游離出膀胱壁袢，將其縫合成管狀……2017年6月26日出院。

（三）法醫學檢查

神志清楚，步行人室，檢查合作。腹前壁見四處手術疤痕，長分別為0.5cm、1.5cm、3.5cm、0.5cm。腹部正中見一縱形手術癥痕，長13.5cm。余（-）。

一、鑒定意見

某院診療行為存在過錯，與患者汪某損害后果之間存在一定因果關系，原因力介于輕微因素與次要因素之間。

三、討論

（一）關于經治醫院診療行為及存在的醫療過錯

根據患者主訴、現病史及既往史，結合輔助檢查所見，臨床診斷明確，有手術指征，手術方式選擇符合常規，手術者具備資質。但醫方存在以下過錯診療行為：術中器械使用不當導致熱損傷，術中操作欠精細，診療處置不謹慎。術中鏡下見子宮前壁與前壁腹膜緊密粘連，右側卵巢與盆底粘連，右側主骶韌帶與盆底致密粘連，醫方雖已進行術前評估及準備，預見輸尿管瘺等并發癥，但對于患者廣泛粘連的病情，操作欠精細，考慮欠周全，未能從盆腔側腹膜先將輸尿管游離，以較好預防泌尿器官的損傷。患者術后5天出現頻繁的陰道流液，鏡檢見右側輸尿管下段管腔完整，粘膜色蒼白、狹窄，診斷為右側輸尿管瘺，由此可見患者輸尿管瘺屬于醫源性輸尿管損傷（熱損傷）。據醫方手術記錄術中多次使用電凝等有能量的手術器械，產生的熱傳導可致周圍組織缺血壞死，組織出現物理性遲發性改變，造成輸尿管缺血、壞死形成輸尿管瘺。婦科手術中泌尿系統損傷雖然不可能完全避免，但術者術中保持應有的警惕，能有效預防手術損傷的發生。據此，從最佳、更高臨床診治處置層面分析，醫方未能綜合評估患者病情，存在診療處置不謹慎之過錯。

（二）關于因果關系及參與度的判定

輸尿管損傷是全子宮切除術較常見的并發癥。患者術后遺留泌尿系統并發癥的重要因素是與其自身疾病因素相關，如：盆腔子宮內膜異位癥、盆底粘連致密等嚴重基礎疾病，是婦科腹腔鏡手術泌尿系統損傷的易發因素。在腹腔鏡手術中因盆腔粘連導致手術視野暴露不佳，手術難度增大，發生損傷的概率增高，在術中進行單極電凝或反復電凝止血，形成受熱損傷，術中往往很難發覺，術后幾日內即可導致輸尿管部分組織壞死成瘺。當然，醫方上列診療行為的過錯與患者出現的遲發性輸尿管瘺亦具有一定因果關系，原因力介于輕微因素與次要因素之間，建議參與度以10%?30%之間為宜。

參考文獻

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