視知覺訓練改善弱視兒童視力與立體視功能的療效觀察

呂月娥, 熊永強

(福建省廈門市婦幼保健院 眼科, 福建 廈門, 361003)

弱視是一種常見的兒童眼病，多由先天性或視覺系統發育障礙所致，表現為單眼或雙眼視覺功能損害，但無明顯眼部器質性病變，常伴有斜視和高度屈光不正，且不能通過光學途徑矯正[1-2]。臨床上治療弱視的方法較多，其中遮蓋療法為弱視的主流治療方案，但對優勢眼的遮蓋會產生醫源性弱視，影響雙眼立體視的建立[3-4]。本研究選取本院2016年2月—2017年3月收治的弱視患兒78例，評價視知覺訓練在改善弱視兒童視力和立體視功能的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年2月—2017年3月收治的弱視患兒78例，共120眼，雙眼弱視42例，單眼弱視36例，男47例，女31例，年齡3～11歲。所有患兒均符合中華眼科學會全國兒童弱視斜視防治科學組制定的弱視診斷標準[5]。納入標準: ① 初診時行常規眼前節和眼底檢查，無眼部器質性病變者; ② 均為中心注視; ③ 弱視類型為屈光不正型和屈光參差型; ④ 患兒及家屬均被告知研究內容并簽署知情同意書。排除合并其他眼病者，排除存在認知、理解能力困難者以及未完成治療中途退出者。將上述患兒隨機分為2組。對照組39例(61眼)，男22例，女17例，年齡3～10歲，平均(6.50±1.10)歲; 雙眼弱視22例，單眼弱視17例; 輕、中、重度弱視患兒分別為18、14、7例。觀察組39例(59眼)，男25例，女14例，年齡3～11歲，平均(6.80±1.30)歲; 雙眼弱視20例，單眼弱視19例; 輕、中、重度弱視患兒分別為17、16、6例。2組性別、年齡、弱視程度等基本資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。本研究經醫學倫理委員會批準通過。

1.2 治療方法

對照組采取傳統綜合療法，遮蓋治療時間3～6 h/d, 遮蓋時強迫患兒進行弱視眼精細目力訓練，包括穿針、穿小珠子、描圖等。根據患兒視力矯正情況，選擇不同訓練模型, 30 min/次, 1次/d, 持續治療3個月。觀察組采用視知覺訓練，訓練任務包括正弦光柵檢測，添加白噪音的正弦光柵檢測和方向識別，游標銳度檢測和圖像輪廓識別等。具體訓練方案由醫師根據患兒的視覺初始狀態來制定。指導患兒及家屬使用該系統。完成培訓后，患兒及家屬可通過個人賬號登錄服務器參與訓練。檢測患兒的實時訓練情況以及各項視功能的變化，根據患兒視力、視功能狀態分析以及任務完成情況等，實時調整訓練方案并解決訓練中遇到的問題。訓練時間30 min/次, 1次/d, 持續治療3個月。

1.3 觀察指標

① 采用國際標準視力表檢查弱視患兒的最佳矯正視力(BCVA)，并將結果轉換為對數最小分辨角(log MAR)視力。② 采用Titmus立體視檢測圖檢查立體視銳度。在自然光下，患兒配戴偏振光眼鏡，距離檢查圖40 cm處。以患兒能正確識別的最小視差為其立體視銳度值[單位為弧秒(″)], ≤60″為中心凹立體視，也稱正常立體視; >60″為異常立體視，不能識別立體視者; >800″為無立體視，即立體盲。③ 弱視療效評價標準: 無效: 視力提高<2行，或不提高、退步者; 進步: 視力提高≥2行者; 基本痊愈: 治療后視力范圍≥0.9者。以基本痊愈+進步計算總有效率。

1.4 統計學方法

2 結 果

2組患兒治療前log MAR視力比較無顯著差異(P>0.05); 治療后, 2組患兒log MAR視力均顯著改善(P<0.05), 且觀察組log MAR視力顯著優于對照組(P<0.05), 見表1。治療3個月后，觀察組基本痊愈37眼，進步19眼，無效3眼，總有效率為94.92%; 對照組基本痊愈23眼，進步20眼，無效18眼，總有效率為70.49%。觀察組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。2組患兒治療前立體視銳度比較無顯著差異(P>0.05); 治療后, 2組患兒立體視銳度均顯著改善(P<0.05), 且觀察組立體視銳度顯著優于對照組(P<0.05), 見表2。

表1 2組患兒治療前后log MAR視力比較

與治療前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

表2 2組患兒治療前后立體視銳度比較 ″

與治療前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

3 討 論

弱視是視覺發育異常所致的兒童最佳矯正視力低下，同時伴有立體視覺功能障礙的視力不良綜合征[6]。目前主流的治療方案為遮蓋/壓抑療法+精細作業訓練，但該方法易導致患兒產生自卑心理，治療依從性差，且經過一段時間的遮蓋會引發眼軸增長而導致近視，故療效欠佳[7]。在強制性遮蓋優勢眼以避免對弱視眼抑制的同時，患兒失去雙眼共同視物的機會，不利于雙眼視功能的建立[8]。立體視功能包括同時視、融合視和立體視共3個級別視功能[9]。既往臨床研究[10]中有部分弱視患者經治療后視力正常，卻未檢測出立體視，因而應將立體視功能列為弱視預后良好的指標之一。

本研究中，觀察組經治療后視力改善程度顯著優于對照組，提示采用視知覺訓練可提高弱視患兒視力，與文獻[11]報道相吻合。視知覺訓練法依據大腦神經系統的可塑性，通過特定的視覺刺激與視覺學習，激活視覺信號通路，將神經系統中的短時記憶轉化為長時記憶，從而改善視覺通路和皮層功能的發育和功能，達到提高視力的目的。研究[12]證實，在大齡兒童、成人以及難治性弱視群體中進行視知覺任務訓練能明顯提高視力。本研究中，觀察組經3個月治療后總有效率為94.92%, 顯著高于對照組70.49%, 表明與傳統綜合療法相比，視知覺訓練可顯著改善弱視兒童的治療效果，與王英等[13]結果一致。

視知覺訓練根據患兒對圖像的應答及任務完成情況進行分析，實時調整任務內容，可以為患兒制定個性化且更完善的訓練內容。張鑫[14]提出，視知覺學習通過“交互式”訓練，內容豐富，符合兒童的心理特點，比消極枯燥的遮蓋治療和單一的精細作業訓練更具有吸引力和趣味性，患兒訓練依從性高，療效顯著。本研究中，觀察組訓練后的立體視銳度顯著優于對照組，表明視知覺訓練可明顯改善弱視患兒的立體視功能，與湯瑋瑋等[15]報道相符。立體視是雙眼及其視覺神經對周圍物體遠近、高低、深淺等三維空間的感知能力，建立在雙眼視差基礎上，能引起深度感知的最小視差即為立體視銳度[16]。視知覺訓練設置了噪聲立體視、輪廓整合等訓練項目，通過減少優勢眼的抑制、增強弱視眼的信號以及改變視覺神經的興奮和抑制來達到平衡，從而有利于雙眼視功能的恢復。

綜上所述，視知覺訓練可顯著提升弱視兒童視力和總體療效，促進雙眼立體視功能的建立和恢復，值得臨床應用。