超聲引導下神經阻滯復合喉罩全麻對老年股骨粗隆間骨折患者術中血糖水平的影響

朱學芳, 王 潔, 肖計文, 姚盛來

(江蘇省淮安市淮陰醫院, 江蘇 淮安, 223300)

股骨粗隆間骨折治療可采用椎管內麻醉或全身麻醉[1-2]。作者觀察超聲引導下行股神經和股外側皮神經阻滯復合喉罩全麻對老年股骨粗隆間骨折患者術中血糖的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院單側股骨粗隆間骨折手術患者40例，年齡68～90歲，平均(80.47±5.68)歲，美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級。隨機分為股神經+股外側皮神經阻滯復合喉罩全麻組(F組)和單純喉罩全麻組(L組)，每組20例。本研究經本院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者術前不用藥，入室后連接Bene View T 5監測儀(深圳邁瑞醫療電子股份有限公司)監測心率(HR)、心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度(SpO2)及無創血壓(NIBP)。局麻下經右頸內靜脈穿刺置管輸入平衡液，必要時監測中心靜脈壓(CVP)。經左橈動脈穿刺置入套管，直接測量血壓(BP)或采血行血氣檢測，儀器為美國實驗儀器公司生產的GEM Premier 3000型血氣檢測儀。

1.2.1 L組麻醉方法: 麻醉誘導為靜脈緩注芬太尼2～3 μg/kg,丙泊酚1.5 mg/kg, 維庫溴銨0.15 mg/kg。采用標準盲探徒手法插入3號或4號食管引流型喉罩，套囊充氣后應用聽診法證實無漏氣。連接麻醉機(Detex. ohmeda, Aespire 7100型，中國無錫)IPPV模式，潮氣量(VT)設定為6～8 mL/kg, 呼吸頻率(RR)為12次/min, 吸呼比設置為1:2, 吸入氧濃度(FiO2)為100%, 氧流量2.0 L/min。麻醉維持為吸入七氟烷，蒸發罐濃度2%～3%, 持續靜脈泵注丙泊酚2～3 mg/(kg·min), 瑞芬太尼0.05 μg/(kg·min)。間斷靜注維庫溴銨維持肌松，需要時調節呼吸參數，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)在35～45 mmHg。

1.2.2 F組麻醉方法: 全麻誘導前，先行股神經阻滯，患者取仰臥位，以高頻超聲探頭在腹股溝韌帶中點周圍皮膚做掃描，以股動脈為標志，向其外側稍移動超聲探頭尋找股神經，其特征為高回聲三角形或橢圓形結構(外部高回聲，內部低回聲)。采用短軸平面內進針技術，在熒屏可見到穿刺針的亮影，針尖達股神經，注射0.4%羅哌卡因20 mL, 在注藥過程中熒屏上可見藥液(黑影暗區)的擴散情況。用同樣方法在髂前上棘內下方2 cm 阻滯股外側皮神經，注入0.4%羅哌卡因6 mL。全麻誘導及維持同L組。

2組依據具體情況應用硝酸甘油、艾司洛爾或麻黃素，使BP、HR波動維持在基礎值的30%左右。術畢拮抗肌松，自主呼吸恢復良好，初醒，拔除喉罩。

1.3 觀察指標

記錄手術前及手術后1 h的平均動脈壓(MAP)、HR、SpO2及血糖數值(來自血氣檢測資料)。

1.4 統計學處理

采用SPASS 18.0軟件進行統計分析，正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立t檢驗，計數資料比較行χ2檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2組患者一般資料比較無顯著差異(P> 0.05), 見表1。2組患者喉罩置入均較為順利，術中血壓、心率及SpO2基本穩定，波動在可接受范圍，血氣檢測的氧分壓、二氧化碳分壓均在正常范圍。與手術前比較, 2組手術后血糖水平均顯著增高(P<0.05); 手術開始后1 h, L組血糖顯著高于F組(P<0.05)。2組MAP、HR、SpO2及血糖比較見表2。

表1 2組患者一般資料比較

表2 2組不同時點MAP、HR、SpO2及血糖的比較

與手術前比較, *P<0.05; 與L組比較, #P<0.05。

3 討 論

手術會導致機體產生應激反應，體內兒茶酚胺及胰高血糖素水平增高，患者會表現為血壓升高、心率加快，同時血糖亦會增高[3-5]。老年患者生理功能減退，術前常合并不同的疾病，這些情況會對麻醉、手術產生不同程度的影響。

全麻能有效消除患者的焦慮、恐懼等不良情緒。以往常用的椎管內阻滯、鎮痛能阻斷創傷刺激的傳導，可有效減少或阻斷手術刺激所致的應激反應，但老年人難以耐受較深的全麻。椎管內麻醉能阻滯雙側脊神經和交感神經，對老年人的影響較大。神經阻滯對機體的生理影響小[6], 患者生命體征平穩。有報道[7-9]指出老年人群、有心血管疾病患者或低血容量的患者選擇外周神經阻滯麻醉方式更為適宜。單純股神經和股外側皮阻滯不能滿足手術要求，有學者[10]指出區域麻醉如神經阻滯結合喉罩下淺全麻，可在患者適度鎮靜的情況下發揮區域麻醉的諸多優點，保證氣道安全。復合喉罩全麻的麻醉藥物用量少，對機體影響小，患者術中循環呼吸穩定，蘇醒早，質量高，術后還有持續的鎮痛作用[11-13]。

傳統的神經阻滯主要依靠體表解剖標志，操作帶有盲探性質。應用超聲顯像技術具有定位準確、無需尋找異感、避免損傷神經組織、阻滯效果更完善等優點。本研究2組患者全麻的用藥、品種及劑量基本相同，在輔助應用血管活性藥物下BP、HR相對穩定，但血糖與術前比較均有升高，且L組血糖升高幅度顯著大于F組(P<0.05), 提示超聲引導定位行神經阻滯聯合喉罩全麻降低或抑制應激反應的效果更為顯著。