并發不同真菌感染的肝衰竭患者的臨床特點及預后情況研究

占偉麗，吳賀文，劉俊平，張乾

（河南省人民醫院，河南 鄭州 450003）

肝衰竭是指由不同致病因素引起肝細胞廣泛、嚴重損害時，造成肝細胞大量壞死，代謝功能發生嚴重障礙或失代償，出現以黃疸、腹水、凝血障礙、肝性腦病等為主要表現的一種臨床綜合征。長期臨床觀察發現，肝衰竭院內感染發生率呈逐年增長趨勢[1]，真菌感染為眾多感染因素中最常見的一種。肝衰竭并發真菌感染，會加快病情發展，為肝衰竭的致死原因之一[2]。為探討合并不同真菌感染肝衰竭患者臨床特點及預后情況，選取我院120例肝衰竭合并真菌感染患者的完整臨床資料，其中白色假絲酵母菌感染89例和煙曲霉菌感染26例分為兩組，分析比較兩組肝功能指標、存活率及終末期肝病模型（MELD）評分情況，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集2012年3月—2017年3月我院收治的120例肝衰竭合并真菌感染患者的臨床資料，選取其中白色假絲酵母菌感染89例和煙曲霉菌感染26例分為A、B兩組，A組男53例，女36例，年齡31～81歲，平均年齡（69.71±6.54）歲；B組男21例，女5例，年齡32～78歲，平均年齡（64.37±4.58）歲。經同質化篩選后，兩組性別、年齡等基本資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

納入標準：①符合《肝衰竭診療指南》中關于肝衰竭的診斷標準，并經臨床診斷或活檢確診；②經實驗室檢驗確診并發真菌感染。

1.3 研究方法

采取《肝衰竭診療指南》中規范的治療方案，詳細記錄治療過程中患者的肝功能指標及實驗室檢查結果，其中肝功能指標包括丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）、白蛋白（ALB）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、直接膽紅素（DBIL）、凝血酶原時間（PT）。實驗室檢查方法：真菌培養，以藥敏試驗作為判斷指標。

1.4 評價指標

①比較兩組肝功能指標、存活率和死亡率。②比較兩組MELD評分。評分計算方法：

R＝9.6×In（肌酐mg/dL）+3.8×In（膽紅素mg/dL）+11.2×In（INR）+6.4×病因（病因：膽汁淤積性和酒精性肝硬化為0，病毒等其他為1）。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組肝功能指標比較

A組ALT、TBIL、ALB、AST、DBIL、PT水平均明顯低于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組肝功能指標比較

2.2 兩組存活率比較

A組存活率為79.8%明顯高于B組的73.0%，兩組比較差異有統計學意義（χ2=10.746，P＜0.05）。

2.3 兩組MELD評分比較

A組的R值為（19.76±3.53）明顯低于B組的（23.51±4.68），兩組比較差異有統計學意義（t=5.532，P＜0.05）。

3 討論

肝臟是重要的代謝與排毒器官，一般情況下,肝臟可通過自身的網狀內皮系統有效地清除血液中的有害微生物及機體代謝的內毒素，維持機體內環境的平衡。肝功能衰竭病情持續發展，最終可引起血液中代謝產物及內毒素的清除功能障礙，細胞免疫和體液免疫異常或紊亂[3]，腸道細菌通過門靜脈進入血液循環，導致全身感染[4]，繼而引起多器官功能衰竭[5]。在我國，肝炎病毒是引起肝衰竭的最主要原因。據報道，肝衰竭的病死率約為73.9%。長期以來，雖然肝衰竭的治療藥物不斷發展，但該病的并發癥發生率不斷上升，使臨床治愈率未得到顯著提高[6-8]。

肝衰竭合并真菌感染起病隱匿，診斷難度較大，容易造成漏診及誤診[9]。確診時病情多已發展到嚴重階段，治療較困難，導致死亡率增加[10]。國內外尚無肝衰竭的特效治療方法，控制繼發感染是提高生存率的關鍵[11-12]。肝衰竭患者如表現為以下幾種情況，要高度懷疑真菌感染的可能性：①應用抗菌藥1周仍效果不佳；②無法明確病因的長期低熱；③在感染期間給予足量廣譜抗菌藥治療，仍出現持續畏寒、發熱情況。

不同真菌感染對肝衰竭病情及預后的影響也不盡相同。本研究結果顯示，A組ALT、TBIL、ALB、AST、DBIL、PT水平均明顯低于B組（P＜0.05）；A組存活率明顯高于B組，死亡率明顯低于B組（P＜0.05）；A組的R值明顯低于B組（P＜0.05）。說明與肝衰竭合并煙曲霉菌感染比較，合并白色假絲酵母菌感染的肝衰竭患者的肝功能及預后更好，存活率更高。提示明確真菌感染的類型，對治療方法及預后有明確的指導意義。

綜上所述，相較于合并煙曲霉菌感染，合并白色假絲酵母菌感染對肝衰竭患者病情影響較小，預后更好。臨床肝衰竭的診治中，治療方案應同時兼顧原發病和抗感染治療，尤其是抗真菌感染，當真菌感染發生時，應明確真菌類型，盡可能在早期正確的應用抗真菌藥物治療。