中西醫結合治療84例結核性腹膜炎的療效分析

徐紅艷 甘昭平 仵倩紅 劉錦程 周祎 姚林明 王啟源 張燕

結核性腹膜炎是結核分枝桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染，以青壯年患者多見，女性多于男性，是臨床常見的慢性肺外結核病[1]。臨床上按其病理可分為滲出型、粘連型和干酪樣壞死型，其中粘連型最多見，主要與臨床發現的早晚及判斷有無腹腔積液的標準不同有關。早期滲出型如得不到有效及時的治療，易發展為粘連型及干酪樣壞死型，增加治療難度，且并發癥多，影響患者預后[2-3]。結核性腹膜炎單純采用抗結核西藥治療療效欠佳，本研究納入陜西省結核病防治院收治的采用中草藥方劑聯合抗結核西藥治療結核性腹膜炎的患者，與單純采用抗結核西藥治療的患者進行療效的對比，以探討中西醫結合治療結核性腹膜炎的臨床療效。

資料和方法

一、研究對象

1.研究對象的選擇：回顧性分析2013年1月至2015年1月在陜西省結核病防治院住院治療的84例確診的結核性腹膜炎患者。其中，男38例，女46例；年齡18～60歲，平均年齡(29±3)歲。

2.患者診斷標準：所有患者均符合中華醫學會結核病學分會制定的《臨床診療指南：結核病分冊》[4]中結核性腹膜炎的診斷標準。具體為：(1)青壯年，有結核病病史或伴有其他器官的結核病；(2)不明原因的發熱達 2 周以上，并伴有腹脹、腹痛、腹瀉、腹腔積液、腹壁柔韌或腹部包塊等癥狀；(3)腹腔穿刺腹腔積液呈滲出性，蛋白含量高，比重較高，李凡他試驗陽性，細胞數量增多且以淋巴細胞為主，腺苷脫氨酶(ADA)活性增高；(4)PPD皮膚試驗強陽性；(5)腹部超聲檢查發現腹腔積液和腹部包塊，腹部X線攝影可見鈣化，消化道X線造影檢查提示腸粘連；(6)對不能排除惡性腫瘤者可行腹膜穿刺或小切口腹膜活檢，腹部腸外腫塊不能確診者可行腹腔鏡檢查或剖腹探查術以明確診斷；(7)疑似患者經常規抗感染治療無效，經 1～4 周診斷性抗結核藥物治療好轉則可確診。

3.患者納入標準：(1)符合結核性腹膜炎的診斷標準；(2)治療前患者血常規、肝腎功能均正常；(3)肺部影像學檢查未見異常；(4)腹部超聲檢查發現腹腔積液(中量及以上)；(5)年齡18～60歲。

4.患者排除標準：(1)并發腸結核、腸系膜淋巴結結核等其他腹腔結核或腹腔腫瘤；(2)治療期間出現藥物不良反應或不能耐受；(3)并發血液系統或病毒性肝炎、肝硬變、心臟功能衰竭；(4)并發糖尿病、高血壓、腎病、低蛋白血癥或自身免疫系統疾病；(5)患者不同意治療方案及未按照化療方案完成治療；(6)患者完成治療后未完成隨訪。

5. 患者分組情況：根據用藥方案的不同，從2013年1月至2015年1月在陜西省結核病防治院住院治療的采用單純西藥治療的86例患者中通過隨機數字表法抽取42例患者，作為對照組；從中西藥結合治療的94例患者中通過隨機數字表法抽取42例，作為觀察組。觀察組給予3H-R-Z-E/15H-R-E[5]聯合葶藶大棗瀉肺湯治療；對照組給予3H-R-Z-E/15H-R-E治療。觀察組男18例，女24例；年齡18～50歲，平均年齡(30±3)歲；對照組男20例，女22例；年齡18～48歲，平均年齡(26±3)歲。兩組患者性別及年齡比較差異均無統計學意義(χ2=0.83，P=0.423；t=0.15，P=0.726)。

6.知情同意：本臨床研究獲得醫院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

二、研究方法

1.治療方法：兩組患者均給予3H-R-Z-E/15H-R-E一線抗結核藥物及相同劑量保肝藥物肌苷片(400 mg/次，3次/d)治療，觀察組在應用以上藥物的同時再給予中草藥方劑(以葶藶大棗瀉肺湯作為基礎方劑，根據患者的臨床癥狀增減藥物)治療，1劑/d，水煎服，煎湯400 ml，分早晚2次服用(藥物均為中藥處方，從中藥房抓取)。基礎方：葶藶子15 g、大棗6枚、生薏米30 g、白術15 g、山藥10 g、魚腥草30 g、桑白皮15 g、桔梗12 g、白茅根30 g、蒲公英15 g、冬瓜仁30 g、生草6 g；加減：腹痛者加延胡索12 g、雞血藤10 g；腹脹者加木香9 g、烏藥8 g；腹瀉者加烏梅10 g、蒼術10 g；便秘者加當歸12 g、大黃5 g；虛熱者加用黃柏10 g、知母10 g；腹部有包塊者加三棱9 g、莪術9 g、鱉甲15 g。療程為3個月。

2.觀察指標：觀察患者治療3個月的治療效果(包括腹痛、腹脹、發熱等臨床癥狀改善情況、腹腔積液吸收情況)及肝損傷發生率。治療結束后門診隨訪患者的治療效果，連續隨訪至治療結束后1年，觀察患者的復發情況。

3.療效判定標準：顯效為腹痛、腹脹、發熱等癥狀消失，腹腔積液完全吸收，腹部包塊明顯縮小≥1/2；有效為腹痛、腹脹、發熱等癥狀減輕，腹腔積液吸收30%～60%，腹部包塊縮小<1/2；無效為癥狀未減輕，腹腔積液及腹部包塊未見吸收[7]。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。復發為顯效患者在治療結束后1年內再次發生腹痛、腹脹、發熱等臨床癥狀，腹部超聲檢查發現存在腹腔積液[6]。

三、統計學處理

結 果

一、兩組患者療效的比較

治療3個月后，觀察組患者的治療總有效率(92.9%)明顯高于對照組(76.2%)，差異有統計學意義(Z=1.93，P=0.013)。見表1。

二、兩組患者肝損傷發生情況的比較

治療3個月后，對照組患者肝損傷發生率為28.6%(12/42)，觀察組患者肝損傷發生率為4.8%(2/42)，觀察組患者肝損傷發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(χ2=8.57，P=0.002)。

三、兩組患者復發情況的比較

治療結束后隨訪1年，觀察組患者復發率為6.7%，明顯低于對照組(32.0%)，差異有統計學意義(χ2=6.12，P=0.013)。見表2。

表1 治療3個月后兩組患者的療效比較

注表中括號外數值為“患者例數”，括號內為“構成比(%)”

表2 兩組治愈患者治療結束1年后復發情況的比較

討 論

一、結核性腹膜炎發病機制

結核性腹膜炎是由于結核分枝桿菌侵犯整個腹膜(包括大網膜、腸系膜)，未得到及時治療，導致腹膜出現大量纖維增生，明顯增厚，并與鄰近臟器形成廣泛粘連，致使腸曲受壓而引起梗阻的一種疾病。大網膜增厚變硬，并與腹腔臟器相互粘連形成結核性膿腫，久之，膿腫向腸壁、腹壁、陰道破潰，致內瘺或外瘺形成。當粘連嚴重時，即便手術能打開腹腔，也無法清除包塊[7-8]。近年來，隨著耐藥結核分枝桿菌的出現，使結核性腹膜炎的治療越來越棘手，因腹腔積液不能控制或形成粘連，患者持續出現腹脹、腹痛、胃腸道不適，年輕女性可出現輸卵管不通、子宮內膜結核，最終導致不孕，可嚴重影響患者的生活質量[9]。

二、中草藥治療結核性腹膜炎的特點

單純采用西藥治療結核病療效欠佳；而中醫輔助治療結核病能夠提高患者的免疫力，具有減毒增效、抑菌、改善癥狀等作用[10-11]。本研究采用中西醫結合治療結核性腹膜炎，結果顯示觀察組患者治療3個月后臨床療效明顯優于對照組，肝損傷率低于對照組，且治愈患者治療結束1年后的復發率較低，展現出良好的治療效果。結核性腹膜炎以腹部脹大如鼓為主要特征，屬中醫“鼓脹”范疇，認為由于情志不暢、飲食不節、感染癆蟲、飲酒過度等因素，致肝、脾、腎三臟受損，氣、血、水淤積腹內而發病。臨床觀察中患者多以舌胖大、有齒痕、苔厚膩為主要舌象，辨證為脾虛濕阻證，以健脾利濕為治則。本研究采用葶藶大棗瀉肺湯加健脾利濕之品，方中葶藶子、桑皮、魚腥草，取其瀉肺逐飲之功效，使水濕從上焦而出；白術、山藥、生薏米、蒼術健脾益氣、運化水濕，能夠減輕化療藥物引起的胃腸道反應，增加患者的耐受性和西藥的療效[12-14]。現代藥理研究表明，蒼術具有排泄尿酸之作用，可預防服用抗結核藥物引起的高尿酸血癥；白茅根、冬瓜仁利水通淋，使水濕從小便而出，從而減少腹腔積液存留時間；白芍、甘草緩急止痛柔肝，可預防藥物性肝損傷；而桔梗、蒲公英、大棗具有增強巨噬細胞吞噬功能，增強中性粒細胞的殺菌力，提高溶菌酶的活性，以達到提高機體免疫力之作用；方中再加用活血之品，可改善微循環和抑制纖維增生，提高化療藥物在病灶局部的血藥濃度[15]。縱觀全方，攻補兼施，減毒增效。本研究結果顯示，西醫抗結核藥物聯合中藥治療結核性腹膜炎，可加速腹腔積液的吸收，提高治愈率，減少復發率，能夠獲得良好的治療效果。

三、本研究的不足之處

中西醫結合治療結核性腹膜炎的臨床療效顯著，具有治愈率高、復發率低及肝損傷小等優點。但就現階段的研究成果而言，中藥治療結核病只能作為一種重要的輔助治療方法，不能取代化療藥物。本研究也存在一定的局限性，首先是樣本量較少，可能對觀察結果產生影響；其次，本研究由于時間關系，隨訪時間僅為1年，還需進一步延長隨訪時間，觀察兩組患者的復發情況。

志謝首都醫科大學附屬北京胸科醫院唐神結教授在本研究過程中給予了熱情指導和幫助！