塑型鈦網顱骨修補手術中采用頭皮全層縫合的效果觀察

黃 海 波

(河南省濮陽市范縣人民醫院 濮陽 457500)

顱內出血或顱腦外傷術后都會遺留顱骨缺損，腦組織喪失顱骨正常屏障作用后損傷風險高，再加之大氣壓因素存在，無法平衡顱內壓，減少腦血流量后易誘發各類癥狀并對外觀產生影響，故而多開展顱骨修補成形術。因顱骨修補手術無需處理大腦，故而在神經外科領域難度不是很大，也沒有很高的危險系數，但該術式易誘發諸多并發癥，如術中出血量大、術后切口開裂、感染、皮下積液積膿及植皮下陷等，均關聯于頭皮切口縫合情況[1]。臨床縫合頭皮方法多為固定植入材料后先將帽狀腱膜縫合后再將皮層縫合，但頭部切口分層縫合操作步驟繁瑣，且耗時多，易失血，變性組織及切口遺留線結會誘發切口液化，增加感染風險。基于此我院開始采用改良頭皮全層縫合方法，效果較好，現詳述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年1月～12月收治的需行塑型鈦網顱骨修補手術患者80例，均簽署知情同意書。將患者隨機分成兩組，各40例。對照組中男性25例，女性15例，年齡為18～67歲，平均年齡為(36.2±8.4)歲；顱骨缺損原因：25例顱腦外傷手術，13例腦出血手術，1例顱骨腫瘤，1例顱內腫瘤；缺損部位：25例額顳頂骨，5例額顳骨，3例顳頂骨，2例額頂骨，1例頂骨，2例額骨，2例枕頂骨。觀察組中男性24例，女性16例，年齡為19～65歲，平均年齡為(35.4±8.1)歲；顱骨缺損原因：23例顱腦外傷手術，14例腦出血手術，2例顱骨腫瘤，1例顱內腫瘤；缺損部位：26例額顳頂骨，4例額顳骨，3例顳頂骨，2例額頂骨，1例頂骨，3例額骨，1例枕頂骨。兩組基線資料比較無明顯差異(P>0.5)，具有均衡性。

1.2 手術方法

術前開展頭顱CT薄層掃描，每層1mm，將數據拷貝下來并向器材供應商傳輸信息，計算機輔助技術塑型鈦合金板，而后一并傳達塑型與3D模型。術中麻醉方式為氣管插管全身麻醉，輔助取合理頭位與體位，消毒鋪巾，依據切口、骨窗及疤痕情況對切口予以合理選擇，一般使用原手術切口，若有明顯疤痕可先切除疤痕。預設切緣將0.5%利多卡因局部注射進去，將頭皮切開后分離，將缺損處充分暴露，注意為硬腦膜提供保護，及時縫合破裂處，避免硬膜下出血及腦脊液漏，分離骨緣外骨膜約1cm，徹底止血術野，塑型鈦網經滅菌處理后按照塑型鈦網在骨窗覆蓋，滿意嵌合后在顱骨處用6～10顆螺釘固定，若顱骨有較大缺損，硬膜凹陷明顯則經過鈦網將3～5針硬腦膜懸吊，使鈦網緊貼于硬膜，避免形成死腔，同時確保止血徹底，將引流管放置在塑型鈦網外，戳孔后引出。觀察組將頭皮縫合時一邊將頭皮夾取出一邊縫合，并結合局部張力大小用三角針穿7號或4號絲線，從皮膚、皮下組織及帽狀腱膜層貫穿后開展全層間斷縫合，針距約為10mm，將線結打緊，觀察有無滲血，以不滲血為宜，在明顯皮外翻或滲血處及轉角處用1號絲線皮下1針縫合皮層。對照組先將帽狀腱膜層縫合后再將頭皮間斷縫合，完成縫合后了解切口有無裂開、切口有無滲血及皮下組織有無外露等現象，碘伏紗布對皮膚予以清潔，覆蓋無菌紗布與碘伏紗布后用繃帶將其包扎固定。術后行常規對癥治療與抗炎處理，叮囑術后6h進食，強化營養補充。觀察術后頭部切口引流量，1～3d后將引流管拔除，每間隔2～3d換藥1次，一般間斷拆線于術后6～7d，全部拆除于術后7～10d。

1.3 觀察指標

對兩組手術時間、術中出血量予以觀察，并了解有無頭皮下積液、切口是否漏出腦脊液等現象。術后隨訪時間為3個月，了解切口愈合狀況、有無不良反應。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組手術情況比較

表1 兩組手術情況比較[n(%)]

組別手術時間(min)出血量(ml)對照組(n=40)16.2±3.4101.6±16.5觀察組(n=40)7.8±2.051.2±7.6t4.9278.307P<0.05<0.05

2.2 兩組并發癥發生率比較

隨訪3個月觀察組無并發癥案例，對照組3例切口愈合后線頭冒出并感染，1例術后頭皮下積液，發生率為10.0%，明顯高于觀察組，比較差異明顯(P<0.05，χ2=4.284)。

3 討論

在神經外科顱腦術后顱腦缺損為常見后遺癥，通常認為直徑>3cm者需開展顱骨修補術，目的在于避免再次損傷腦組織，亦可恢復顱腔生理密閉性，便于恢復神經功能，同時還可改善外觀。早期普遍認傷后6個月為最佳手術時機，現在則認為應將顱骨重建并將其支撐作用恢復，對正常顱內壓予以維持，盡早對腦部血供予以改善并促進腦脊液循環，加快恢復神經功能，故而推薦在傷后3～6個月內行顱骨修補術[2]。顱骨修補應遵循個體化原則，綜合評價患者減壓窗塌陷、全身狀況、有無腦積水合并癥及顱內壓高低等將手術時機明確，一般傷口3個月左右。理論上而言自體骨作為修補材料最為理想，但其污染風險高，且難以保存，移植骨片后易被吸收致使下凹或松動，應限制其使用[3～4]。

當前臨床普遍使用鈦合金作為修補顱骨缺損的材料，鈦網優勢在于組織相容性良好，排斥率低，且塑形難度低，可強效抗外力，且外觀較好。此外，鈦網孔隙便于肉芽組織貫穿生長與固定，與頭皮組織融合，磁場內磁化難度低，術后不會對MRI及CT檢查產生影響，故而臨床應用廣泛。再加之當前主要采用數字化電腦預成型鈦網，完全符合個體化原則，只需安裝預先制成的塑型鈦網即可，且頭皮較好貼合于鈦網，頭皮無張力或輕微，術后不會再損傷頭皮，為頭皮全層縫合提供可行性。

基于頭皮解剖結構，頭皮全層組成較多，皮下組織內為血管神經主要位置，有豐富血管，各分支間廣泛吻合，血管外包裹大量纖維組織，且將血管切斷后其斷端回縮難度低，血液難以凝固故而易出血。以往臨床分層縫合頭部切口，將止血鉗或頭皮夾松開后縫合帽狀腱膜時出血較多，或電凝燒灼止血致使周邊組織壞死，易誘發并發癥；縫合線結也會冒出，誘發感染。而全層縫合是將頭皮夾松開的同時縫合，結合局部張力一次性貫穿皮層、皮下組織及帽狀筋膜，良好對位各層；縫合時針距為10mm左右，將頭皮間斷縫合并拉緊縫線，避免滲血，打結線結后止血，可將出血量減少，且縮短耗時，皮層下不會遺留線結，故而術后并發癥更少，利于愈合。本組觀察組手術時間更短，出血量更少，術后并發癥更少，與該結論相符。

綜上所述，頭皮全層縫合應用于塑型鈦網顱骨修補手術中臨床效果較好，有推廣價值。