中國衛生籌資的垂直公平與水平公平

杜 汋，孫華君，鄒佳辰，劉 茜

(天津醫科大學，天津 300070)

衛生籌資公平性是衛生系統三大目標之一[1]，指社會成員按可支付能力支付衛生服務費用[2]。衛生籌資方式是否公平決定著人們是否可以在需要時負擔得起衛生服務。衛生籌資方式不同，會使不同人群承擔風險不同、經濟支付不同，從而對社會財富再分配產生影響[3]。合理的衛生制度安排，可以縮小社會財富初次分配時的收入差距，促進衛生籌資公平性[4]。垂直公平是指支付能力高的人群應承擔更多的籌資份額，水平公平是指同等支付能力的人群應承擔同等的籌資份額。

改革開發以來，黨和政府為適應市場經濟體制改革需要，在政府投入的基礎上，廣泛動員社會和個人多渠道籌資，實現了醫藥衛生事業的快速發展和居民健康水平的穩步提高，但在這一過程中中國衛生籌資仍然存在著籌資水平相對較低、結構有待完善、地區差異較大、監管和評價機制缺乏等問題[5]。

本文結合中國衛生籌資現狀，從垂直公平和水平公平的角度，對中國衛生籌資系統內三種籌資途徑——政府衛生籌資、社會衛生籌資、個人衛生籌資(前兩者屬于預付制，后者屬于現付制[6])進行公平性分析，以期發現三種衛生籌資渠道自身的問題，為進一步的改革提供參考。

1 數據和方法

1.1 數據來源

數據來源于《2015年中國社會狀況綜合調查》。該調查覆蓋了全國31個省、自治區、直轄市，151個區、市、縣，604個村、居委會，每次調查訪問7000～10,000余個家庭，總樣本量為10,243人。

1.2 數據處理

可支配收入：《2015年中國社會狀況綜合調查》中可以直接獲得受訪者的個人收入情況。

政府衛生支出：包含直接稅和間接稅。直接稅主要為個人所得稅，可通過個人收入和個人所得稅稅率表求得。間接稅主要為流轉稅，可通過個人消費額乘流轉稅稅率求得。個人消費額可用家庭家用電器、家具、家用車輛等購置支出按標準家庭規模轉化而得。標準家庭規模的公式如下：

Eh=(Ah+aKh)θ[7]

Eh是家庭規模的等價參數，Ah是家庭成年人數量，Kh是家庭中的兒童數量，α為兒童相當于成人的比例，θ為家庭規模經濟指數。在本論文的分析中，將α值與θ值取為0.5[8]。

《2015年中國社會狀況綜合調查》中可以獲得受訪者的家庭家用電器、家具、家用車輛等購置支出。

社會衛生支出：包含城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險。由于調查問卷中缺失關于醫療保險的直接數據，本文根據醫療保險的類別對其進行模擬。城鎮職工基本醫療保險繳費金額為參保者工資收入的2%，另外的6%由工作單位繳納，本文在計算時假設工資收入的8%全部由個人繳納。城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險繳費金額，按照每人每年120元計算[9，10]。

個人衛生支出：將受訪者的全家醫療保健支出按標準家庭規模轉化為人均醫療保健支出。《2015年中國社會狀況綜合調查》中可以獲得受訪者的全家醫療保健支出情況。

1.3 研究方法

1.3.1 Kakwani指數

Kakwani指數是測定垂直公平程度的普遍應用方法。其公式為：

K=Cpay-Gpre

K為Kakwani指數，Cpay為衛生籌資的集中指數，Gpre為籌資前的基尼系數。

總的Kakwani指數是每種籌資渠道Kakwani指數的加權平均值，權重是每種籌資方式籌資額在總籌資額中所占的比重。

1.3.2 PII指數

PII指數可以測定衛生籌資過程的水平不公平程度。其公式為：

PII=[(Gpas-Cpas)/(2×Gpas)]×100

Gpas為籌資后人均收入的基尼系數，Cpas為按籌資前人均收入排序的籌資后人均收入的集中系數。為了測定水平不公平的嚴重程度，設定t=PII/RE，RE=Gpre-Gpost[8]。|t|越大，說明這種再分配形式越不公平。

2 結果

2.1 調查對象的人口學特征

調查對象的人口學特征，詳見表1。

2.2 衛生籌資垂直公平與水平公平

2015年中國衛生總籌資的Kakwani指數為-0.69746，K值小于0，說明衛生總籌資增加了收入差距，在圖1中表現為衛生總籌資的集中曲線位于洛倫茲曲線上方，所以2015年中國衛生總籌資具有累退性。各種衛生籌資渠道的垂直公平與水平公平，詳見表2。

圖1 衛生總籌資集中曲線與洛倫茲曲線

變量人數構成比/%性別男465145.4女559254.6≤31178117.4年齡/歲32～47340233.248～64404639.5≥6510139.9未上學120411.7小學254924.9初中329332.1教育程度高中127212.4中專、職高技校4824.7大學135913.3研究生660.6其他180.2未婚9459.2初婚有配偶831481.2再婚有配偶2472.4婚姻狀況離婚1911.9喪偶3953.9已婚1101.1其他410.4

表2 衛生籌資垂直公平與水平公平

2.2.1 政府衛生籌資

政府衛生籌資的Kakwani指數為0.64078，K值大于0，說明政府衛生籌資縮小了收入差距，在圖2中表現為政府衛生籌資的集中曲線先位于洛倫茲曲線上方，后位于洛倫茲曲線下方，所以政府衛生籌資在低收入水平時具有累退性，在中高收入水平時具有累進性。政府衛生籌資的RE值為0.00389，說明政府衛生籌資縮小了不公平，是富人比窮人支付比例高的親窮人的收入再分配。政府衛生籌資的PII指數為12.49231，|t|為3,212.77868，說明政府衛生籌資的水平不公平程度在三種籌資渠道中處于中間水平。

圖2 政府衛生籌資集中曲線與洛倫茲曲線

2.2.2 社會衛生籌資

社會衛生籌資的Kakwani指數為-0.01049，K值小于0，說明社會衛生籌資增加了收入差距，在圖3中表現為社會衛生籌資的集中曲線先位于洛倫茲曲線上方，后位于洛倫茲曲線下方，最后回升到洛倫茲曲線上方，所以社會衛生籌資在低收入水平和高收入水平時具有累退性，在中等收入水平時具有累進性。社會衛生籌資的RE值為-0.00056，說明社會衛生籌資加劇了不公平，是窮人比富人支付比例高的親富人的收入再分配。社會衛生籌資的PII指數為11.92870，|t|為21,165.30333，說明社會衛生籌資在三種籌資渠道中水平不公平程度最嚴重。

圖3 社會衛生籌資集中曲線與洛倫茲曲線

2.2.3 個人衛生籌資

個人衛生籌資的Kakwani指數為-1.51316，K值小于0，說明個人衛生籌資增加了收入差距，在圖4中表現為個人衛生籌資的集中曲線位于洛倫茲曲線上方，所以個人衛生籌資具有累退性。個人衛生籌資的RE值為-0.16361，說明個人衛生籌資加劇了不公平，是窮人比富人支付比例高的親富人的收入再分配。個人衛生籌資的PII指數為5.02367，|t|為30.70591，說明個人衛生籌資在三種籌資渠道中水平不公平程度最輕。

圖4 個人衛生籌資集中曲線與洛倫茲曲線

3 討論

政府衛生籌資是三種籌資渠道中垂直不公平程度最低的籌資渠道。從垂直公平性看，政府衛生籌資呈現出累進性，在一定程度上起到了分散風險、補貼窮人的作用[11]，這說明中國政府衛生籌資制度基本合理。在直接稅中，政府按累進稅率進行征收，保證了政府衛生籌資的垂直公平；在間接稅中，政府對全人群按照統一稅率進行征收，保證了政府衛生籌資的水平公平；但直接稅與間接稅的籌資比例將對政府衛生籌資總體的公平性產生影響。

社會衛生籌資基本保證了垂直公平，卻犧牲了水平公平。從垂直公平性看，社會衛生籌資的Kakwani指數為-0.01049，說明社會衛生籌資前后總的公平性基本沒有變化。但圖3顯示，社會衛生籌資的累進程度不具備連續性，其在低收入水平和高收入水平時具有累退性，在中等收入水平時具有累進性。這可能與不同收入水平的人群參與的社會醫療保險種類不同有關，諸如中等收入水平人群主要為城鎮職工，低收入人群主要為農民，一些城鎮居民可能脫離工薪階層轉化為高收入人群。從水平公平性看，社會衛生籌資對收入再分配不公平性影響較大。此外，調查顯示，社會衛生籌資總體規模較小，與中國衛生籌資戰略“三四三(政府衛生支出、社會衛生支出和個人衛生支出分別占30%、40%和30%)”的目標存在一定差距[12]。結果提示，應整合不同類別社會醫療保險，擴大社會衛生籌資規模，以改善社會衛生籌資的公平性。

個人衛生籌資是中國衛生籌資的主要渠道，是三種籌資渠道中垂直不公平程度最高，但水平不公平程度最低的籌資渠道。結合圖4可見，個人衛生籌資集中曲線與洛倫茲曲線距離遠，與絕對公平線距離近，甚至位于絕對公平線上方，說明個人衛生籌資與自身收入水平關系較小，高收入人群沒有因為高收入為衛生籌資做出更大貢獻，低收入人群也沒有因為低收入而獲得更高的豁免。但考慮個人的健康狀況和醫療費用具有一定的不確定性，這也是可以理解的。衛生總籌資的Kakwani指數為-0.69746，呈現累退性，考慮其主要受到了個人衛生籌資的影響。此外，有關研究結果顯示，個人現付在衛生總費用中所占比例越大，籌資公平性越差[13]。在本研究中，個人衛生籌資占總籌資的比例較高，為47.75%，提示應合理調整衛生籌資結構，減少個人現付。

基尼系數通常用來衡量收入分配的不公平程度，因而可以認為收入是正值。但考慮到本研究中部分家庭或個人在衛生籌資后出現了資不抵債的情況，因此本研究允許衛生籌資后的收入存在負值，因而本研究中的部分數據與以往研究不具有可比性[14]。同時，這也說明中國尚有一些家庭或個人存在著“因病致貧”的情況，提示中國的衛生籌資制度有待于進一步完善。此外，研究中使用的大部分數據屬于間接數據，亦有可能對研究結果的準確性產生影響。

綜上，政府衛生籌資垂直不公平程度最低，社會衛生籌資水平不公平程度最高，個人衛生籌資垂直不公平程度最高，但水平不公平程度最低。一些家庭或個人仍然遭受著“因病致貧”的困境。本研究提示，應合理稅種構成，統籌社會醫療保險，擴大社會醫療保險規模，減少個人現付，以改善中國衛生籌資系統的公平性。

致謝：本論文使用數據全部來自中國社會科學院、中國社會科學院-上海市人民政府上海研究院資助的《2015年中國社會狀況綜合調查》。該調查由中國社會科學院社會學研究所執行，項目主持人為李培林。作者感謝上述機構及其人員提供數據協助，本論文內容由作者自行負責。