尿液腎損傷分子-1檢測在妊娠中期預測子癇前期腎損傷的價值

蔡雷鳴，龍安雄，姜連生，侯 健，譚龍益，厲 倩

（上海市第一人民醫院寶山分院檢驗科，上海 200940）

子癇前期是一種妊娠期特有的多系統功能紊亂綜合征，主要臨床表現為妊娠20周后出現高血壓和蛋白尿[1]。子癇前期可累及全身各個臟器，導致多器官的嚴重并發癥，其中最先出現的是腎臟損傷。目前，臨床判斷腎損傷的常用指標是尿蛋白和血清肌酐（creatine，Cr）、尿素，但這些指標升高時腎損傷往往已較為嚴重，因此需要尋找更靈敏的能早期反映腎損傷的標志物。腎損傷分子-1（kidney injury molecule-1，KIM-1）是近端腎小管損傷的敏感指標。有研究結果顯示重癥子癇前期患者尿液KIM-1水平升高[2]，但KIM-1在子癇前期腎損傷預測中的意義尚不明確。為此，本研究收集子癇前期患者妊娠中期（孕26～32周）的血液、尿液樣本，檢測并比較了血液、尿液中的常見腎損傷標志物，探索妊娠中期尿液KIM-1水平對子癇前期患者腎損傷的預測價值。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2013年10月—2015年10月上海市第一人民醫院寶山分院建卡產檢的孕婦，年齡19～37歲，均為單胎妊娠，無糖尿病、甲狀腺疾病、慢性腎病和慢性高血壓。本研究經上海市第一人民醫院寶山分院倫理委員會批準實施。

1.2 樣本收集

收集所有對象的血、尿樣本。采用促凝管采集孕婦清晨空腹靜脈血，靜置20 min后1 200×g離心10 min獲取血清。尿液以400×g離心5 min后收集上清。所有樣本均在離體4 h內收集，-80 ℃保存。每月查詢臨床分娩孕婦的資料，根據產婦生產后的臨床資料篩選出生物樣本庫中的子癇前期患者及正常孕婦樣本各45例。子癇前期患者的樣本收集在子癇前期臨床診斷（尿蛋白陽性）前至少1周以上。

1.3 診斷標準

子癇前期的診斷參照《婦產科學》（第8版）中的診斷標準：孕婦妊娠20周后收縮壓≥18.62 kPa（140 mmHg）和/或舒張壓≥11.97 kPa（90 mmHg）伴蛋白尿（尿蛋白≥0.3 g/24 h）或隨機蛋白尿陽性。

1.4 方法

所有樣本自-80 ℃冰箱取出并完全溶解后集中檢測。采用酶聯免疫吸附試驗檢測尿液KIM-1、中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL），試劑盒購自武漢云克隆公司。采用堿性苦味酸法檢測Cr[變異系數（coefficient of variation，CV）≤3%]，酶法檢測血清尿酸（uric acid，UA）（CV≤5%）和尿素（CV≤3%），試劑盒均購自美國Beckman-Coulter公司；采用免疫透射比濁法檢測尿液微量白蛋白（microalbumin，mAlb）（CV≤10%），試劑盒購自上海北加公司。以上指標均在AU5400全自動生化分析儀（美國Beckman-Coulter公司）上檢測。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統計分析。對計量資料進行正態分布和方差齊性檢驗，呈正態分布的計量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗；呈偏態分布的計量資料采用中位數（范圍）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Logistic回歸分析評估子癇前期的獨立危險因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 子癇前期組與正常妊娠組一般臨床資料描述

子癇前期組與正常妊娠組年齡、初產婦比例差異均無統計學意義（P＞0.05）。子癇前期組分娩孕齡低于正常妊娠組（P＜0.05），而孕前體重指數（body mass index，BMI）高于正常妊娠組（P＜0.05）。樣本收集先于子癇前期臨床診斷的天數為42（7～84）d。見表1。

2.2 子癇前期組和正常妊娠組血清、尿液各項指標的比較

子癇前期組血清UA、尿液KIM-1水平高于正常妊娠組（P＜0.05），而血清尿素、Cr水平及尿液NGAL、mAlb、Cr水平2個組之間差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

采用尿液Cr對尿液KIM-1、mAlb和NGAL水平進行標準化處理。子癇前期組尿液KIM-1/Cr明顯高于正常妊娠組（P＜0.01），而2個組之間尿液mAlb/Cr和NGAL/Cr差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表1 子癇前期組和正常妊娠組一般臨床資料的比較

表2 子癇前期組和正常妊娠組血清、尿液各項指標的比較 [中位數（范圍）]

表3 子癇前期組和正常妊娠組尿液各項指標經尿液Cr標準化后的水平比較 [中位數（范圍）]

2.3 子癇前期獨立危險因素分析

由于孕前BMI和首次懷孕是已知的子癇前期危險因素，所以為了排除混雜因素的影響，將孕前BMI與KIM-1/Cr進行了相關分析，結果顯示二者之間無相關性（r=0.220，P=0.072）；初產婦與非初產婦之間KIM-1/Cr水平差異無統計學意義（P=0.863）。將KIM-1/Cr、NGAL/Cr、mAlb/Cr及孕前BMI納入Logistic回歸分析，結果顯示KIM-1/Cr和孕前BMI均是子癇前期的獨立危險因素[比值比（odds ratio，OR）分別為1.38、8.48，95%可信區間（confidence interval，CI）分別為1.04～1.83、1.41～50.82]。

3 討論

子癇前期的主要臨床表現是高血壓和蛋白尿。目前，臨床對子癇前期的主要篩查手段是測量血壓和尿常規檢查。尿常規示蛋白陽性（干化學法）后再行24 h尿蛋白定量測定。但當尿蛋白陽性時，患者的腎功能損傷往往已較為嚴重，因此臨床需要更敏感、能更早期發現腎功能損傷的生物標志物。

尿素和Cr是傳統的腎功能標志物，但由于婦女妊娠期的生理性變化，如血容量增加、腎小球濾過率增加，導致血液中的尿素和Cr水平低于妊娠前的基礎值[4]，而且腎臟具有強大的代償功能，因此尿素和Cr不是婦女妊娠期理想的腎功能損傷標志物。本研究結果顯示，子癇前期組妊娠中期尿素和Cr水平與正常妊娠組比較差異無統計學意義（P＞0.05），而血清UA水平高于正常妊娠組（P＜0.05）。高UA被認為是子癇前期發生的一個高危因素。UA可導致內皮細胞損傷和局部炎癥，并直接損傷腎小管[5]。

KIM-1、NGAL是新近出現的腎功能損傷標志物。mAlb是腎小球損傷的標志物，KIM-1則是近端腎小管損傷的標志物。正常近端腎小管上皮細胞不表達KIM-1，但損傷和失分化發生時近端腎小管上皮細胞KIM-1的表達明顯增加[6]。糖尿病患者在發生mAlb尿之前尿液KIM-1水平已經開始升高，提示KIM-1是糖尿病腎病的早期敏感指標[7-8]。尿液NGAL也是腎小管損傷的標志物，在糖尿病患者出現mAlb尿前已經出現NGAL的升高[7，9]。本研究結果顯示，子癇前期組妊娠中期尿液KIM-1水平在用Cr進行標準化處理前、后均高于正常妊娠組（P＜0.05）；而尿液mAlb和NGAL無論是否使用Cr進行標準化處理，2個組之間差異均無統計學意義（P＞0.05）。本研究把檢測時間前移至尿蛋白升高前6周，提示腎損傷可能在尿蛋白出現前就已發生，且KIM-1可以預測后續子癇前期的發生，Logistic回歸分析顯示妊娠中期KIM-1/Cr是子癇前期的獨立危險因素（OR=1.38，95%CI 1.04～1.83）。重癥子癇前期的腎損傷包括腎小球損傷和近端腎小管損傷。子癇前期患者KIM-1水平升高可能與補體介導的炎癥相關，重癥子癇前期患者尿液中補體系統成分明顯增加[2]。

本研究共納入子癇前期患者和正常妊娠婦女各45例，樣本量太少，且只有妊娠中期的數據，如能增加妊娠早期和妊娠晚期及產后的數據，則可說明KIM-1的動態變化過程，加深對子癇前期腎損傷機制的理解。

綜上所述，子癇前期患者妊娠中期尿液KIM-1水平升高，可先于尿蛋白預測子癇前期的發生，有助于早期判斷子癇前期患者腎損傷。