腹腔鏡腹會陰聯合切除治療低位直腸癌手術難度的相關因素分析

湯建軍,法鎮中,吳 杰,張偉元

(江蘇大學附屬常州市武進人民醫院 普通外科,江蘇 常州,213000)

與開腹手術相比，腹腔鏡手術治療直腸癌具有失血少、術后疼痛輕、恢復快、住院時間短等優點[1-2]。與上腹部手術不同，骨盆空間不會隨氣腹擴張，因此腹腔鏡腹會陰聯合切除術(APR)治療低位直腸癌需在骨盆中有限的操作空間內進行，對術者技術要求較高。本研究總結126例行腹腔鏡APR的低位直腸癌患者的臨床病理資料，探討影響手術效果的相關因素，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月—2016年12月江蘇大學附屬常州市武進人民醫院符合納入標準的行腹腔鏡APR的低位直腸癌患者共91例。納入標準: 腫瘤距肛門緣2～5 cm,術后病理證實為直腸腺癌。收集患者臨床病理資料，包括體質量指數(BMI)、骨盆大小、既往腹部手術史、合并基礎疾病(高血壓和/或糖尿病)、術前放化療、手術時間、術中出血量、術后并發癥、住院時間、腫瘤大小、淋巴結數量和臨床分期。電子結腸鏡檢查確定腫瘤至肛門緣距離。坐骨棘間徑(坐骨棘之間最小距離)和骶恥間徑(從恥骨聯合至坐骨棘水平骶骨的距離)由放射科醫師依據CT圖像測量。腫瘤直徑根據術后病理確定。腫瘤分期依據國際抗癌聯盟(UICC)TNM標準劃分。手術時間為氣腹建立到關腹完成，依據電子麻醉記錄確定。

1.2 手術方法

所有患者均由相對固定的外科醫生施行手術，腹腔鏡APR使用既往報道的標準方法，遵循全直腸系膜切除(TME)標準。術中細節稍有修改，所有患者髖關節術中均墊高5 cm,手術主操作孔為12 mm的Trocar,多置于右下腹麥氏點處，部分置于麥氏點右下3 cm處以避免損傷髂外血管。腹腔鏡下切除直至顯露肛提肌。

1.3 統計學方法

采用SPSS 18.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，先進行單因素分析，對有統計學意義的變量進行多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者臨床病理資料特征

91例行腹腔鏡APR的低位直腸癌患者中，男55例(60.4%),女36例(39.6%),平均年齡(65.6±11.9)歲，平均BMI(22.4±3.1) kg/m2。兩種骨盆指標(坐骨棘間徑和骶恥間徑)比較，女性患者顯著大于男性患者(P<0.05)。術前放化療的患者共7例(7.7%),合并基礎疾病(高血壓/糖尿病)者36例(39.6%),8例(8.8%)有既往腹部手術史。平均手術時間為(183.8±71.8) min,男性較女性患者手術時間長約10 min,但無顯著差異(P=0.341);術中平均出血量為(107.3±36.6) mL,男、女患者術中出血量分別為(118.2±41.4)、(103.7±32.9) mL (P=0.652)。男、女患者住院時間分別為(22.9±8.2)、(23.74±8.1) d(P=0.570)。術后共有16例(17.6%)患者出現并發癥，其中10例男性患者(11.0%)和6例女性患者(6.6%)。并發癥包括會陰部出血2例，術后腸梗阻6例,2例采用手術治療,4例保守治療后好轉。共出現8例術后感染，包括7例切口感染,1例泌尿道感染。未發現陽性切緣，無中轉開腹手術病例，無術中死亡患者。見表1。

表1 患者臨床指標人數和參數測量

與女性比較,*P<0.05。

2.2 患者手術難度因素分析

單因素和多因素Logistic回歸分析顯示 ,BMI(P=0.006)、坐骨棘間徑(P=0.001)、腫瘤距肛門緣距離(P=0.032)、既往腹部手術史(P=0.029)、合并基礎疾病(P=0.013)和術前放化療(P=0.015)與患者手術時間顯著相關。見表2。本研究還發現年齡(P=0.021)和合并基礎疾病(P=0.046)是術中失血的預測指標。見表3。既往認為性別是影響手術難度的因素之一。本研究發現，男、女患者雖在骨盆參數方面有顯著差異，但手術時間比較無顯著差異。

3 討 論

直腸因處于盆腔深處，周圍毗鄰重要器官、血管，導致腹腔鏡直腸癌手術的技術難度大、學習周期長。本研究選擇腹腔鏡下APR治療低位直腸癌(腫瘤距肛門緣2～5 cm)患者，所有患者經相對固定的外科醫生施行手術，結果表明患者BMI、坐骨棘間徑、腫瘤距肛門緣距離、既往腹部手術史、合并基礎疾病、術前放化療是影響手術時間的主要因素，年齡和合并基礎疾病可影響術中出血量。

表2 影響腹腔鏡直腸癌切除手術時間多因素Logistic分析

表3 影響腹腔鏡直腸癌術中出血多因素Logistic分析

腹腔鏡直腸癌根治術是在空間有限的骨盆內進行操作，部分骨盆參數已被用來預測腹腔鏡直腸癌手術的難度，但結論目前尚存分歧。研究[3]認為，較小的骨盆開口、骶骨彎曲度較小、坐骨結節橫距狹窄以及坐骨棘間徑較小可能影響手術時間。Wang C等[4]報道坐骨棘間徑、坐骨結節間距、尾骨和恥骨間距、對恥骨聯合下緣角上恥骨聯合邊距等與手術時間呈負相關性，但Ogiso等[5]研究認為骨盆的寬窄與手術時間無明顯相關。本研究采用的骨盆參數由放射科醫師依據CT圖像測量得出，發現坐骨棘間徑是預測腹腔鏡APR手術難度的一個重要指標。

BMI較高的患者直腸系膜肥厚，導致操作空間大大減少，從而增加了手術難度。本研究結果表明BMI可影響手術時間。Akagi等[6]研究顯示，患者體質量過高與手術時間、手術出血量、手術難度等密切相關。有研究[7]認為內臟脂肪可能是一個比BMI更好的手術難度預測指標。

本研究還發現，既往腹部手術史、合并基礎疾病(高血壓和糖尿病)及術前放化療也與手術難度密切相關。Drosdeck等[8]報道糖尿病是患者術后切口疝發生的一個重要的危險因素。另一項研究[9]提示，高血壓、糖尿病與患者術后腸梗阻發生率無明顯相關性。作者認為，既往腹部手術史可能導致腹腔粘連和纖維化，增加手術時間。在一項包含1 000例腹腔鏡手術的臨床研究[10]中，既往腹部手術史可明顯增加中轉開腹率、器官損傷、術后腸梗阻、再次手術和總體手術時間。術前放化療可縮小腫瘤直徑、改善術野，但術前放化療同樣可能導致組織水腫、纖維化等，進而增加手術難度。