膽總管結石患者腹腔鏡膽總管切開探查并一期縫合的臨床體會

姚國忠,晏 江,吳 醒,張 立

(江蘇省人民醫院溧陽分院,溧陽市人民醫院 普外科,江蘇 溧陽,213300)

膽總管結石是普外科常見疾病，傳統的開腹膽管切開取石+T管引流創傷較大。近年來，隨著腹腔鏡技術的日益成熟，腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合手術可避免留置T管，縮短術后康復時間，減少住院費用。本研究回顧性分析2014年7月—2017年7月住院的120例腹腔鏡下膽總管切開取石患者的臨床資料，分析膽總管切開取石一期縫合的可行性與安全性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院普外科2014年7月—2017年7月行腹腔鏡下膽總管探查取石手術患者120例，其中一期縫合組37例,T管引流組83例。2組患者在年齡、性別、術前肝功能水平、營養狀態等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。納入患者均為非急性發作，經磁共振胰膽管造影(MRCP)、B超等輔助檢查證實或者高度懷疑膽總管結石，排除合并有肝內膽管結石或重癥膽管炎、肝外膽道狹窄者。

1.2 手術方法

按常規四孔法擺放體位和Trocar,先解剖膽囊三角，可吸收夾夾閉膽囊管，良好暴露膽總管，細針穿刺確認膽總管無誤后，在其上段用剪刀縱行剪開膽總管前壁，長度以能插入膽道鏡并取出最大結石為宜，一般為1.0～1.5 cm。用水沖洗、吸引器或血管鉗擠壓直接取石等方式取出切口下方結石，對于位置較深的結石可用取石鉗取石，然后用纖維電子膽道鏡探查取石，膽道鏡探查確保膽管無殘石、狹窄、出血，膽總管下段通暢。

一期縫合組: 用4-0帶針可吸收線做連續鎖邊縫合膽總管前壁切口，針距和邊距均為在0.1～0.2 cm。縫合完畢，用干紗布條輕壓縫合口，檢查有無膽漏。T管引流組: 膽總管內放置T管，用 4-0帶針可吸收線連續或間斷縫合膽總管切口,T管自右上腹穿刺孔引出，引流管注水未見膽汁溢出。切除膽囊，取出標本,2組患者均于小網膜孔置入引流管1根，自右鎖骨中線肋緣下穿刺孔引出，縫合關閉切口。

1.3 統計學分析

2 結 果

所有患者術后給予抗生素預防感染，抑酸、補液等支持治療，保持T管及腹腔引流管通暢，當患者體溫正常，腹腔引流液少于20 mL時拔出引流管,T管引流組患者術后1周給予T管造影，確認無膽管結石后試夾管，無不適癥狀則帶T管出院,4周后來院行T管造影，無拔管禁忌后拔除T管。T管引流組術后發生膽漏2例，予充分引流，保守治療后痊愈，一期縫合組未發生膽漏。2組患者術后未發生結石殘留，術后出血，梗阻性黃疸等并發癥，均順利康復出院。2組患者均為腹腔鏡下完成，無中轉開腹病例，一期縫合組與T管引流組患者手術時間、術中出血量、術后膽漏發生率等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。一期縫合組患者住院費用、術后住院時間顯著少于、短于T管引流組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較

與一期縫合組比較,*P<0.05。

3 討 論

隨著腔鏡技術的不斷發展，腹腔鏡下膽囊切除術已成為膽囊結石手術治療的金標準,3%～21%的膽囊結石患者同時伴有膽總管結石[1],對于這部分患者，腹腔鏡下膽囊切除術(LC)結合術前或術后行內鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)及內鏡下乳頭括約肌切開術(EST)取石以及LC術中膽總管切開探查取石具有創傷小、恢復速度快等優勢，在臨床上應用廣泛[2-4]。研究[5-6]指出，行ERCP及EST手術的患者有發生急性胰腺炎、反流性膽管炎、感染、膽道狹窄等并發癥的可能，這與手術導致十二指腸乳頭完整性遭到破壞有關。術中膽總管切開探查因保留了十二指腸乳頭的功能，減少了該類并發癥的發生。

傳統的膽道手術后留置T管引流為國內外的經典術式，其優點為對膽道減壓，防止膽漏，還可提供膽管支撐，防止術后狹窄，同時保留通道以方便術后膽道造影及膽道鏡取石。T管引流也存在缺點: ① 持續性引流造成大量膽汁流失引起電解質紊亂，影響消化功能;② T管通常需放置1～2月，長期帶管影響生活質量[7];③ 如不慎滑脫可能引起膽汁性腹膜炎，增加膽道感染風險等[8]。研究[9]證實，在術中確認無膽管殘余結石的前提下，膽總管探查后一期縫合并發癥發生率較T管引流組低。大量臨床研究也證實膽總管結石取石后一期縫合安全可行，但對于其適應證目前尚無統一標準，多數學者主張如下: ① 術前輔助檢查未見膽管狹窄，肝內膽管無結石;② 膽總管內徑在1.0 cm以上;③ 術中膽道鏡探查或膽道造影確保膽總管和肝總管無殘留結石;④ 膽總管下端通暢;⑤ 無膽道狹窄、腫瘤，無嚴重肝硬化等基礎疾病[8,10-11]。本研究中,2組手術時間、術中出血量及手術后膽漏發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。一期縫合組較T管引流組術后住院時間更短，住院費用更低，考慮原因為一期縫合組患者術后膽汁丟失量少，胃腸道功能恢復快，并且無需行T管造影及試夾管，縮短了住院時間，住院費用也相應減少。

術后膽漏和膽總管狹窄是膽管手術后常見的并發癥，也是膽總管結石取石后是否可以進行一期縫合的顧慮所在。作者總結如下: ① 掌握膽總管一期縫合的適應證，針對手術難度大、術后形成膽道狹窄或結石殘留風險大的患者，推薦術后常規留置T管引流;② 術者應熟練掌握腹腔鏡及膽道鏡技術，已有研究[12]證實手術操作時間是膽總管切開一期縫合術后膽漏發生的危險因素，因此術中能快速且安全地完成膽道鏡取石及膽總管切口縫合成為減少術后膽漏發生的關鍵;③應使用腹腔鏡切開刀銳性切開膽總管，術中遇到膽管壁出血，也應縫扎止血，盡量避免使用電凝鉤，其熱效應可能造成膽管壁損傷，導致術后膽管狹窄;④ 較好地縫合膽總管壁，用4-0單針微喬線連續鎖邊全層縫合膽總管切口使其漿膜化，針距0.1～0.2 cm,縫合時動作要輕柔準確，防止膽管扭曲變形;⑤ 常規在右肝下留置腹腔引流管，對于早期膽漏的發生，保持腹腔引流通暢，一般可以在72 h內自愈[13];⑥ 注意圍術期對患者營養狀態的評估，低蛋白血癥是術后膽漏的危險因素之一，應在患者營養狀態改善之后再行手術治療，術后也應動態監測患者白蛋白水平。