高同型半胱氨酸血癥與顱內動脈狹窄支架置入術后再發癥狀性腦梗死的相關性研究

汪 洋,吳 磊,尹博文,龐 燕

(河北省秦皇島市第一醫院,1.神經內科;2.神經外科,河北 秦皇島,066000)

顱內大動脈狹窄是腦梗死的重要危險因素，而經皮腔內血管成形支架置入術可用于治療顱內大動脈狹窄腦梗死患者[1]。王偉英等[2]研究顯示，腦梗死患者1年后的死亡率可達12.50%～18.90%。腦梗死復發會加重患者殘疾程度，甚至導致患者死亡，需采取有效手段加強腦梗死二級預防和危險因素控制。研究[3-4]發現，高同型半胱氨酸血癥(HHcy)與腦血管疾病可能存在某種相關性。本研究檢測120例顱內動脈狹窄支架植入術后腦梗死患者血清同型半胱氨酸水平，探討HHcy與腦梗死復發的關系，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2014年1月—2017年1月行顱內動脈狹窄支架置入術的腦梗死患者120例，男67例，女53例，年齡50～75歲。納入標準: 均符合全國第4屆腦血管病學術會議診斷標準[5],并經頭顱CT或MRI診斷為腦梗死;均行顱內動脈狹窄支架置入術;自愿配合長期隨訪，均簽署知情同意書。排除標準: 精神性疾病史者;惡性腫瘤患者;心、肝、肺、腎等重要臟器疾病者;甲狀腺疾病患者以及近1個月服用葉酸及維生素B族藥物者。根據入院時空腹血清同型半胱氨酸(Hcy)水平將120腦梗死患者分為2組。HHcy組62例，血Hcy≥15 μmol/L,男33例，女29例;年齡50～73歲，平均(61.23±2.35)歲;吸煙14例(22.58%);合并高血壓46例(74.19%),高血脂15例(24.19%),糖尿病13例(20.97%);入院時美國國立衛生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分(10.28±2.77)分。非HHcy組58例，血Hcy<15 μmol/L,男34例，女24例;年齡50～75歲，平均(63.56±2.19)歲;吸煙12例(20.69%);合并高血壓40例(68.97%),高血脂12例(20.69%),糖尿病11例(18.97%);入院時NIHSS評分(10.85±2.47)分。2組性別、年齡、吸煙和NIHSS評分等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

所有患者均行顱內動脈狹窄支架置入術，術后規律給予口服拜阿司匹林(拜耳醫藥保健公司，國藥準字J20080078) 100 mg/片,1片/d;氯吡格雷(商品名: 波立維，杭州賽諾菲安萬特民生制藥有限公司，國藥準字J20040006) 75 mg/片,1片/d;阿托伐他汀鈣片(商品名: 立普妥，輝瑞制藥有限公司，批號R68879) 20 mg/片,2片/d，夜間睡前服用。規律口服3個月,3個月后統一改為拜阿司匹林100 mg/片,1片/d;阿托伐他汀鈣片20 mg/片,1片/d,夜間睡前服用。長期口服并控制血壓、血糖，戒除不良生活習慣，規律作息。

1.3 觀察指標

所有患者術后隨訪1.5年，由本院固定人員查閱再入院病歷和電話隨訪，分析再發癥狀性腦梗死患者與高同型半胱氨酸血癥的相關性。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 2組腦梗死復發率和死亡率比較

2組患者均隨訪1.5年,HHcy組復發21例，復發率為33.87%,死亡9例，死亡率為14.52%。非HHcy組復發10例，復發率為17.24%,死亡2例，死亡率為3.45%。HHcy組復發率及死亡率顯著高于非HHcy組(P<0.05)。

2.2 2組腦梗死復發的危險因素分析

2組年齡、性別、吸煙、體質量指數(BMI)等因素比較均無顯著差異，臨床認為高血壓、高血脂、糖尿病也是腦梗死發生的可能危險因素，將腦梗死復發與高血壓、高血脂、糖尿病、HHcy進行Logistic回歸分析，結果顯示腦梗死復發與高血壓、糖尿病和HHcy呈顯著相關性(P<0.05),見表1。

表1 腦梗死復發危險因素的Logistic回歸分析

3 討 論

腦梗死具有高發病率、致殘率、致死率和復發率，調查[6]顯示中國腦卒中的發病率達11.50%，其中腦梗死占70.00%。研究[7]發現，顱內動脈粥樣硬化性狹窄會影響遠端血流動力學，造成腦組織的低灌注，是腦梗死的重要因素之一。目前，顱內動脈狹窄支架植入術廣泛用于治療顱內動脈粥樣硬化性狹窄的腦梗死患者，但腦梗死的復發率居高不下，且再次手術更加困難，因而需要在術后重視對該疾病的二級預防[8]。

流行病學和病理學研究[9]表明，血Hcy是腦梗死的重要危險因素。本研究對120例本院行顱內動脈狹窄支架置入術腦梗死患者隨訪1.5年，結果顯示HHcy組的腦梗死復發率為33.87%,顯著高于非HHcy組的17.24% (P<0.05),HHcy組死亡率為14.52%,顯著高于非HHcy組的3.45%(P<0.05),與文獻[10]報道相吻合，表明HHcy組腦梗死的復發率較高，且患者復發后的死亡率也顯著增加。王春燕等[11]研究顯示，血漿中Hcy的水平每升高5 μmol/L,腦梗死的發生概率就會升高40%～50%,因此Hcy水平與腦梗死的發病風險呈正相關。Logistic回歸分析表明HHcy是腦梗死復發的獨立危險因素(P<0.05,OR=1.112,95%CI為1.084～1.211),與龐利紅[12]研究結果一致。

Hcy是存在于血漿中的一種含硫氨基酸，為蛋氨酸和半胱氨酸代謝過程中產生的重要中間產物，其引起腦梗死的原因可能與HHcy的血液和血管毒性作用有關: ① 對內皮細胞的化學損傷，在氧化過程中產生的自由基。動物實驗[13]證實HHcy可抑制一氧化氮的生物利用度，抑制抗氧化還原蛋白的表達，從而導致氧化應激的增強，還可間接地影響細胞消除超氧化物的能力。② 促進動脈血管平滑肌細胞增生，增加泡沫細胞的生成。體外實驗[14]發現,HHcy可誘導平滑肌細胞從靜止期進入分裂期，促進其迅速增殖。③ 影響凝血、纖溶等系統。趙帥等[15]指出HHcy可激活血小板并增強其黏附性和聚集性，血小板衍生生長因子的生成，促進血栓形成，并干擾內皮纖溶活性，進一步促進動脈粥樣硬化的發生。高血壓和糖尿病作為公認的腦梗死復發的危險因素也在本研究中得以證實[16-20],但高血脂卻未進入本研究的回歸模型，可能與本研究的樣本量小和隨訪時間較短有關。

綜上所述，在顱內動脈狹窄支架植入術后再發癥狀性腦梗死患者中，除了高血壓、糖尿病等常見危險因素外,HHcy也可顯著增加腦梗死再發的風險，應盡早采取干預措施以降低Hcy水平，降低腦梗死的復發率和死亡率。