腹腔鏡與膽道鏡聯合應用于老年膽囊結石并膽總管結石的圍術期護理

徐凌云, 王 霞

(陜西省友誼醫院 外三科, 陜西 西安, 710068)

膽囊結石合并膽總管結石在臨床十分常見，表現為噯氣、上腹脹滿、厭油膩，極易繼發感染，嚴重者可合并胰腺炎、急性梗阻性化膿性膽管炎及感染性休克，給患者的健康與生活質量帶來了巨大影響[1]。近年來，隨著微創醫學的發展與完善，腹腔鏡與膽道鏡技術也在臨床得到了廣泛的應用。雖然腹腔鏡與膽道鏡聯合治療膽囊結石合并膽總管結石具有療效佳、創傷小、恢復快等優勢，但兩種術式同時操作十分復雜，加之部分老年患者機體衰弱，易發生膽道出血、膽漏及感染等并發癥[2]。因此，完善圍術期護理措施保證腹腔鏡與膽道鏡對膽囊結石并膽總管結石老年患者的治療效果，降低并發癥發生率十分必要。本研究對行腹腔鏡與膽道鏡聯合治療的膽囊結石并膽總管結石老年患者實施了圍術期綜合護理干預，收效十分滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月—2017年12月于本院行腹腔鏡與膽道鏡聯合治療的80例結石并膽總管結石老年患者作為研究對象。采用隨機數字表為分為對照組與研究組各40例。納入標準: 經影像學檢查證實為膽囊結石并膽總管結石; 年齡60歲及以上; 本研究內容均已告知患者知情，并取得知情同意書。排除標準: 合并心、肝、腎功能嚴重損傷; 合并免疫系統、凝血功能障礙或惡性腫瘤; 有精神疾病史。對照組男22例，女18例; 年齡62～76歲，平均(68.6±5.6)歲; 病程1～20年，平均(5.2±2.2)年; 合并癥: 冠心病4例，高血壓5例，糖尿病6例，慢性阻塞性肺疾病4例。研究組男23例，女17例; 年齡62～76歲，平均(68.5±5.2)歲; 病程1～20年，平均(5.5±2.3)年; 合并癥: 冠心病3例，高血壓5例，糖尿病5例，慢性阻塞性肺疾病4例。2組患者性別、年齡、病程與合并癥構成比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

2組患者均在氣管插管全麻下行腹腔鏡與膽道鏡聯合治療，腹部戳孔與腹腔鏡膽囊切除術相同。解剖Calot三角，常規游離膽囊動脈與膽囊管，膽囊動脈離斷后上鈦夾。提起膽囊管并解剖膽總管前壁，穿刺明確為膽總管后，在膽囊管集合處下端將膽總管前壁切開0.75～1.5 mm, 向5.0 mm轉換器內插入膽道鏡內再由劍突下10.0 mm Trocar放置到膽總管內，對肝內與肝外膽管進行探查，取石。完成取結操作后，觀察肝總管、十二指腸乳頭開口及左右肝管，待明確膽管通暢，留置T管，關閉膽總管切口。自劍突下孔引出T管，皮外固定。密切觀察膽總管切口情況，有無滲漏，若有滲漏則適當補縫。留置Winslow孔引流管，經右側腹壁孔引出后進行固定。手術完成后4周夾管，T形管造影觀察下膽管無梗阻或殘留結石后方可拔管。

1.3 護理方法

對照組采取常規圍術期護理措施，根據患者的病情狀況并結合健康需求，為其提供全面的基礎護理; 嚴格根據醫囑實施各項治療操作; 明確手術的步驟與操作流程，以便強化術中雙鏡操作的配合默契度。研究組在此基礎上應用圍術期綜合護理干預。

1.3.1 術前心理護理: 護理人員應于術前1 d與患者進行充分的溝通，介紹手術室的環境、手術室的進出過程、術前須知、體位與麻醉方法、手術方法及注意事項，使其對手術過程有所認知，消除恐懼心理與陌生感，緩解心理壓力，以最佳的狀態迎接手術。同時，由于部分老年患者健康情況較差，對于自我保健與疾病相關知識的需求十分強烈[3]。所以，護理人員應耐心解答患者提出的各項問題，以親切、溫和的態度取得其信任，提高就醫依從性，并使其充分了解到積極樂觀的心態對健康及手術的重要作用。

1.3.2 術前準備: 認真落實老年膽囊結石并膽總管結石雙鏡治療患者的術前準備工作，除了正確診斷膽道系統病癥，還應對其全身功能、重要器官功能、合并癥進行及及時、準確的評估與干預。① 糖尿病: 根據“小劑量初始，個體化調控”的原則對合并糖尿病者進行胰島素治療，將血糖控制在7.0～8.0 mmol/L ,并保證血糖穩定，預防低血糖。② 冠心病: 囑患者保證休息質量，并遵醫囑給予降壓、擴冠狀動脈的藥物，以便保證心腦供氧平衡，強化心功能。針對有心律失常者應先糾正貧血、缺氧狀態，維持水電解質平衡，并給予24 h動態心電圖檢測，必要時可請心血管醫師指導治療方案。③ 肺功能不全或慢性阻塞性肺疾病: 術前對患者進行肺功能檢查與血氣分析，若肺活量在75%以上，最大分鐘通氣量在75%以上，第1秒率在80%以上，則代表手術安全，反之應重新考慮手術時機。此外，部分老年患者可能存在抗生素相關耐藥性，所以盡量落實膽汁培養與痰培養，以便規范使用抗生素，積極預防肺部感染。④ 腸道準備: 術前2 d禁食牛奶、豆類、甜食等產氣食物。術前1 d沖水服用番瀉葉，排空腸腔內的糞便與積氣，以免腸腔脹氣而影響術野; 術前8 h禁飲，12h禁食。⑤ 功能訓練: 全面實施術前功能訓練，包括有效咳嗽、排痰、深呼吸等，提高患者的換氣與通氣功能，降低肺部感染、高碳酸血癥與低氧血癥的發生率。

1.3.3 術后護理: ① 術后觀察: 術后每間隔30 min測定1次患者脈搏、血壓、呼吸等指標的變化，待各項指標平穩后逐漸延長間隔時間。觀察胃腸道功能與腹部癥狀、體征的變化，是否發生膽漏、四周器官損傷、出血等并發癥。② 引流管護理: 由于腹腔鏡膽總管切除術操作時易使膽管壓力增高，繼而導致膽漏。因此，護理人員應準確記錄引流性狀與引流量，有效固定引流管，避免受壓、扭曲、脫出，并指導患者下床活動、翻身時避免管道逆流與脫出。③ 并發癥護理: 護理人員應指導患者注意臥床休養，避免體位變化或起床過快所致的頭暈癥狀。同時，部分術中操作易損傷膽管，加之鉗閉不全、鈦夾松脫或膽囊床滲血等因素影響，極易誘發膽漏及出血情況[4]。針對此，臨床護理過程中應密切觀察患者的出血量，若每小時出血量在100 mL以上，且持續時間超過3 h，或見患者伴有面色蒼白、脈細速、血壓降低等癥狀，應立即報告醫生，并配合搶救工作。

1.4 觀察指標

觀察對比2組患者手術時間、胃腸功能恢復時間及住院時間。觀察對比2組術后并發癥情況，指標包括膽管損傷、切口感染、出血、膽漏、膽管損傷、殘余結石。

1.5 統計學處理

2 結 果

2.1 手術時間、胃腸功能恢復時間及住院時間

研究組胃腸功能恢復時間及住院時間均短于對照組(P<0.05); 2組手術時間對比差異無統計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 手術時間、胃腸功能恢復時間及住院時間對比

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 術后并發癥情況

研究組術后并發癥的總發生率為5.0%, 對照組為20.0%, 研究組術后并發癥的總發生率低于對照組(P<0.05), 見表2。

表2 2組術后并發癥情況對比[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

近年來，隨著老年化人口數量的增加，膽囊結石并膽總管結石的發生率也呈上升趨勢[5]。據調查[6]顯示，約70.0%的膽道系統疾病老年患者存在合并癥，如糖尿病、高血壓、心血管系統疾病，增加了手術的困難程度。雖然傳統開腹膽總管探查與膽囊切除術可以達到治療目的，但對機體的損傷較大，不僅延長了住院時間，且給患者的身心帶來了巨大的痛苦[7]。

目前，微創手術方案的開展有效減少了患者的創傷，對強化術后康復質量具有至關重要的作用。20世紀90年代初，學者Phillip首次實施了腹腔鏡膽總管切開取石術，之后隨著對該技術研究的不斷深入，臨床發現聯合膽道鏡可以進一步增強微創應用優勢[8]。然而，雙鏡操作技術仍具有創傷性，所以存在不同程度的并發癥情況，且在手術時間、恢復時間等方面亦有可提升的空間[9]。圍術期綜合護理是對傳統護理模式的有效改進與補充，其目的是通過一系列科學、規范、全面的護理措施改善手術指標，降低術后并發癥發生率，保證康復的速度與質量。研究[10]發現，多數患者對于手術存在著矛盾心理，既想接受治療早日康復，又擔心手術失敗危害身體健康或生命安全，在這種矛盾的心理狀態下極易產生緊張、焦慮、恐懼等情緒，加重應激反應，影響手術質量。針對此，術前心理護理能夠有效改善患者的不良情緒表現，調節身心狀態，使其以積極的態度面對手術。同時，老年患者往往伴有合并癥，如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、高血壓等，加之重要器官已逐漸衰退，所以手術應激能力與代償能力較差，在雙鏡操作時易發生器官功能障礙，增大了手術風險[11-12]。充分的術前準備則可以控制患者的合并癥，確保手術的安全性。此外，術后護理通過密切觀察病情變化、引流性狀，積極預防并發癥等措施進一步強化了恢復效果，為患者早日康復奠定了基礎[13]。有學者[14]對52例行腹腔鏡與膽道鏡治療的膽囊結石并膽總管結石患者的圍術期護理措施進行了完善與補充，結果發現該組患者的恢復速度短于常規護理組[15-17]。本研究結果顯示，研究組胃腸功能恢復時間及住院時間均低于對照組(P<0.05); 2組手術時間對比差異無統計學意義(P>0.05)。結果可見，圍術期綜合護理措施能夠有效縮短腹腔鏡聯合膽道鏡治療老年膽囊結石并膽總管結石患者的康復速度，而2組手術時間相當可能取決于手術醫師的操作手法，所以對比無顯著性差異[18-19]。從并發癥角度來看，研究組術后并發癥的總發生率為5.0%, 對照組為20.0%, 研究組術后并發癥的總發生率低于對照組(P<0.05)。圍術期綜合護理通過完善、規范化的護理措施進一步降低了腹腔鏡與膽道鏡聯合治療的并發癥發生率，對老年膽囊結石并膽總管結石患者的恢復具有積極的促進作用[20-23]。

綜上所述，腹腔鏡與膽道鏡聯合圍術期綜合護理干預措施應用于老年膽囊結石并膽總管結石患者中具有顯著的效果，能夠有效加快術后恢復速度，降低并發癥發生率。