優化綠色通道在急性腦卒中靜脈溶栓患者中的應用

周 娟, 陳 璇

(江蘇省人民醫院 急診室, 江蘇 南京, 210029)

腦卒中又稱中風, 是一種常見的慢性病，具有高發病率、高病死率、高致殘率、高復發率及多并發癥等特點，是人類殘疾和死亡的主要病因之一[1], 其中缺血性腦卒中(腦梗死)的比例高達85.00%[2]。靜脈溶栓是急性缺血性腦卒中(AIS)最重要且有效的治療手段，腦血管病多項防治指南均推薦發病4.5 h內應用阿替普酶即重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)來治療AIS[3], 且治療時間越早，效果越好。由于缺乏統一的診治規范及流程，若沒有暢通的溶栓綠色通道，患者往往易喪失溶栓時機，導致癥狀加重，病程延長，從而喪失早期康復的機會[4]。本院自2016年1月起對急性腦梗死患者進行美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分管理，開放就診綠色通道，記錄從就診到溶栓的時間，并根據收集到的資料, 2017年在原有綠色通道的基礎上進行優化及改進，重新制定了高效、簡潔的就診流程，縮短了患者到院至rt-PA溶栓治療時間(DNT), 效果理想，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1—12月本院急診科收治的66例急性腦梗死患者設為實驗組，選取2016年1—12月收治的66例急性腦梗死患者設為對照組。納入標準: ① 患者發病4.5 h內; ② 符合世界衛生組織(WHO)卒中定義，經電子計算機斷層掃描(CT)或核磁共振成像(MRI)證實為腦梗死; ③ 患者首選治療方案為藥物靜脈溶栓; ④ 排除溶栓禁忌證，且禁忌證的選擇符合2010年中國AIS診治指南[5]。實驗組男41例、女25例，平均年齡(62.50±13.00)歲。對照組男39例、女27例，平均年齡(64.30±12.00)歲。2組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組: 采用常規護理流程。腦卒中患者入院后，立即通知醫生并開放綠色通道，快速進行抽血開放靜脈通道、頭顱CTA(CT血管造影術)、隨后遵醫囑進行相應的化驗和用藥。

1.2.2 實驗組: 采用優化綠色通道流程。⑴ 優化綠色通道的籌建。① 以醫療團隊資源管理為基礎，形成以急診科為主體，影像、檢驗、藥劑、介入等多科室輔助的一體化腦卒中救治醫療團隊。成立院前急救聯盟，建立院前120急救工作網絡呼救體系與本院對接。② 建立急診溶栓醫護團隊, 24 h隨叫隨到。③ 組織所有溶栓組醫護人員進行相關培訓和演練，實現各環節標準化; 學習FAST快速評估，早期識別腦卒中患者。FAST快速評估是指F(face, 面容)評估有無面癱/口角歪斜, A(arm, 手臂)評估有無肢體無力, S(speech, 言語)評估有無言語不清, T(time, 時間)，上述3項有1項存在，迅速求助。④ 建立腦卒中綠色通道手冊，內容包括綠色通道表格、NIHSS評分量表(溶栓前后)、病史、輔助檢查結果、急診頭顱CTA同意書、溶栓同意書、急診化驗項目等。⑤ 在搶救室設立溶栓專用床位，預留好床位，備好溶栓常用藥物，如愛通立(溶栓)、尼卡地平(降壓)、泮托拉唑(護胃)等。⑵ 優化綠色通道的實施。① 患者入院后，預診護士通過FAST快速評估，篩選出發病4.5 h內的腦卒中患者，測量生命體征，啟動綠色通道，立即通知卒中專業組醫師與護士。發放腦卒中綠色通道手冊，將患者立即交予當班醫師及護士。② 若當班醫師考慮為腦卒中，確認發病時間在4.5 h內，排除溶栓禁忌證，應立即匯報卒中專業組醫護人員，并完善綠色通道手冊。③ 卒中護士立即開放靜脈通路，留取血標本送檢。卒中醫師全程陪同進行頭顱CTA。④ 卒中醫師邊進行相關檢查邊與家屬談話。在家屬簽署同意書的前提下，先檢查用藥后再繳費。⑤ 放射科醫生拍片途中立即予以口頭報告影像學結果，卒中醫師確認無溶栓禁忌證后立即通知搶救室卒中護士做好溶栓準備。對于病情符合指征而時間緊迫的患者可提前至CT床上行靜脈溶栓。⑥ 搶救室接到溶栓通知后立即準備好床單元，備好血糖儀與心電監護儀等設施與藥物。⑦ 卒中護士為患者及家屬介紹溶栓的副作用及并發癥，在溶栓治療過程中全程密切監測患者的心電、血氧飽和度、血壓、呼吸等生命體征，如發現出血征兆，立即通知醫生搶救。

1.3 評價指標

① DNT時間達標情況: 美國心臟協會/美國卒中協會的AIS早期管理指南[6]要求，患者到院至重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)溶栓治療時間應控制在60 min內，但在中國只有少數患者能在此時間窗內接受靜脈溶栓治療[7]。因此，DNT時間在60 min內為達標，超過60 min為不達標。② 溶栓治療有效情況: 觀察2組患者溶栓效果，依據NIHSS評估并比較2組患者溶栓前后評分，分為有效、無效。③ 患者及家屬滿意度: 患者轉入病房前，由管床護士統一發放并回收統一設計的急診室滿意度調查量表，量表共 10個維度，每個維度采用4級評分法，分值>30分為滿意, 2組問卷有效回收率為100%。

1.4 統計學分析

采用SPSS 21.0統計學軟件對數據進行統計學分析，組間計數資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

實驗組的DNT時間達標率、溶栓治療有效率、患者及家屬滿意度均優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

3 討 論

缺血性腦卒中是中國居民致死、致殘的第一大疾病。當發生急性缺血性腦卒中時，腦血流及腦細胞代謝會迅速發生變化，如果腦血流完全中斷，大概10 s患者就會出現意識喪失，敏感的海馬回錐體細胞就會壞死。因此，盡早開通閉塞的責任血管是救治急性缺血性腦卒中的關鍵[8]。目前，超早期靜脈溶栓被公認為是改善AIS患者預后的最有效治療方法[9]。多項研究[10-12]證明，溶栓治療時間越早，獲益越多。與國外溶栓治療效率相比，中國存在AIS患者溶栓意識差、就診時間延誤多、入院后診查時間長、溶栓率低的特點[13]。多項研究[14-15]數據顯示，院內延誤是阻礙AIS特別是在時間窗內已到達急診需要緊急靜脈溶栓患者的重要因素。因此，減少院內延誤，縮減不必要的環節，節約各階段浪費的時間，為溶栓治療提供最佳時間窗，是各大醫院腦卒中中心的首要研究課題。

表1 2組患者各項指標比較[n(%)]

與對照組比較，*P<0.05。

本院優化后的綠色通道將醫療團隊資源管理模式應用到患者救助過程中，形成急救聯盟及院內多學科一體化救治的醫療團隊，由具備專業技術經驗的急診醫護人員組成腦卒中溶栓小組，標準化管理各個環節，從而減少了就診過程中等待、轉運、檢查及搶救所需的時間。本研究結果顯示，實驗組腦卒中患者的DNT時間達標率、溶栓治療有效率均高于對照組(P<0.05), 說明優化綠色通道能有效縮短急性腦卒中患者就診及搶救所需要的時間，進而確保患者在溶栓時間窗內開展溶栓手術，提高治療效果。同時，本研究中實驗組患者及家屬的滿意度93.93%顯著高于對照組的83.33%(P<0.05)。

綜上所述，優化后的綠色通道可縮短急性腦梗死患者的急診就診時間，提高治療效果及患者和家屬滿意度，充分體現了“時間就是生命，時間就是腦細胞[16]”, 真正地為患者提供了一條生命通道，值得在臨床推廣應用。