PBL聯合MDT教學模式在泌尿外科臨床醫師規范化培訓中的應用

李 剛，劉 瑩，李洪亮，李建平，陳海文，種 鐵

（西安交通大學第二附屬醫院，陜西 西安 710004）

創新性思維能力是醫學人才必備的基本素質，傳統的醫學教學模式多采用“灌輸式”教學方式，忽視了學生學習的主觀能動性。對高等院校臨床專業碩士、博士研究生和接受住院醫師規范化培訓（簡稱規培）的臨床醫師而言，常規泌尿外科臨床規培教學難以將基本專業理論知識和臨床實踐相關聯，取得的教學效果較差。以問題為導向的PBL（Problem-Based Learning）教學模式近年來雖已取得了較好的效果，但仍存在所提出的問題超出學生研究能力等不足[1]。MDT（Multi-Disciplinary Therapy）是以患者為中心、以多學科專家組為依托的新型診療模式，已成為PBL教學模式培養綜合思考能力的動力。因此，如何將MDT模式更好地融入PBL教學中，以提高泌尿外科臨床規培質量顯得尤為重要。

1 對象和方法

1.1 研究對象

本研究以2016年1月—2018年3月在西安交通大學第二附屬醫院泌尿外科進行臨床規培的70名醫師為研究對象，所有醫師均為外科學非泌尿外科專業，規培時間為期2個月。隨機將其分為對照組35名（采用傳統教學法）和實驗組35名（采用PBL聯合MDT模式），分別按照各組規培方式進行泌尿外科臨床規培，比較兩組的教學效果（出科理論考試和臨床操作考試成績）及教學滿意度的差別。

1.2 教學方法

1.2.1 實驗組 采用MDT聯合PBL教學模式。泌尿系統教材選用山東科學技術出版社出版的《吳階平泌尿外科學》，結合其他學科教材。所有臨床帶教教師均由對泌尿系統腫瘤診治經驗豐富的副主任醫師擔任。帶教教師向規培醫師提供泌尿外科腫瘤病例，并提出該腫瘤的流行病學病因、病理生理診斷及治療等問題，規培醫師通過查閱教材、文獻及泌尿系統診療規范獲取相關信息，分組進行MDT模擬討論，具體實施方法如下：（1）課前一周由帶教教師向規培醫師提供泌尿外科腫瘤病例，并提出該患者的診斷需要哪些措施，如何鑒別診斷，如何進行確診，綜合治療的原則是什么，如何進行術前、術后評估，手術治療方案的選擇，隨訪原則等問題，每7人分為一組進行自主學習，如遇到查詢資料困難教師可給予一定幫助。（2）一周后進行課堂討論，課堂討論要求由帶教教師及腫瘤專科帶教教師一起參與，模擬MDT討論過程。每小組選出代表發言，提出病例診治方案。各專業教師分別進行總結，提出正確意見，講解腫瘤相關知識點和手術技巧，進行手術操作模擬系統訓練，加強基礎知識與臨床手術實踐相結合的教學。

1.2.2 對照組 采用傳統LBL教學模式。由臨床帶教教師應用PPT授課，按教學大綱要求重點向規培醫師講解泌尿系統腫瘤的臨床表現、病理及臨床分期、治療原則和手術方式的選擇，同時進行實踐操作技能訓練。規培醫師討論，教師答疑總結。

1.3 教學效果評價

1.3.1 理論知識及臨床操作考查 理論知識部分采用答卷形式，內容包括泌尿外科腫瘤基礎理論及病例分析兩部分，基礎理論部分50分，病例分析50分；臨床操作部分100分。分別計算成績，進行泌尿系統腫瘤診治知識評估。

1.3.2 教學滿意度調查 通過問卷調查進行教學滿意度調查，分為滿意及一般兩個選項。問卷內容包括對理論知識的掌握、對泌尿系統腫瘤MDT模式的應用理解、課堂氣氛及對教師的滿意度，問卷當場發放當場回收，計算滿意率并進行統計分析。

1.4 統計學分析

全部數據采用SPSS 11.5統計分析軟件進行分析，計量資料采用（±s）表示，組內兩兩比較采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組理論考試和臨床操作考試成績

通過試卷，我們對規培醫師的理論知識和臨床操作進行了考查。通過考試成績的比較發現，兩組在基礎理論方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但在病例分析和臨床操作部分，實驗組的成績明顯高對照組（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組理論考試和臨床操作考試成績比較（±s，分）

表1 兩組理論考試和臨床操作考試成績比較（±s，分）

組別實驗組對照組t值P值人數35 35--基礎理論41.25±4.45 40.69±3.24 0.51＞0.05病例分析43.27±4.33 40.13±1.68 3.08＜0.01臨床操作考試89.55±3.25 80.25±2.75 12.9＜0.01

2.2 兩組的教學滿意度

通過課后的即刻問卷調查發現，實驗組對本組的教學滿意度明顯高于對照組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組的教學滿意度比較[n（%）]

3 討論

3.1 我國規培醫師培養現狀

醫學生在經過本科或研究生階段學習后，即進入教學醫院接受臨床醫師規范化培訓。該階段是醫師進入工作崗位后工作和學習的結合，進一步加強了醫師基本理論、基本技能的培養及訓練，可為醫師日后的成長奠定堅實的基礎[2]。

目前，我國醫學院校對于規培醫師的教學大多仍采用以課堂講授為主的單一LBL教學模式（Lecture-Based Learning），該教學模式采用“灌輸式”教學方式，注重教師的“教”和學生的被動接受，忽視了學生學習的主觀能動性，培養出的醫學生基礎理論知識雖然扎實，但實踐能力和創新能力不足，難以達到新時代對合格醫師的要求。既往對泌尿系統腫瘤的教學也采用LBL教學模式，在長期的教學過程中發現，該教學模式可讓學生在短時間內對所教知識印象深刻，但與臨床結合不夠緊密，學生主動參與性不強，時間一長就會將知識弱化。因此，對于LBL教學模式的改革顯得尤為重要。

3.2 臨床醫師規范化培訓教學模式的演變

PBL教學是一種起源于20世紀50年代，由美國神經病學教授Barrows提出來的以問題為基礎、以學生為中心、以教師為引導的新型教學模式[3]。該教學模式已得到世界醫學教育界的肯定，因其具有興趣性、探索性、積極主動性和學習效率高等優點，已逐漸成為臨床醫學教育模式改革的新方向。但該教學模式仍存在如課程設計不合理或超出規培醫師研究能力、缺乏規范性教材和教學耗時較多等缺點[4]。泌尿系統腫瘤的規培教學越來越需要外科、內科及放療科醫師的參與，這樣可以讓規培醫師對腫瘤診療理論、技術和經驗等進行全面融合，提高教學質量。MDT模式自20世紀90年代在西方醫療中心出現以來，已在歐美國家得到普及，近年來在我國多個醫療中心已取得初步效果[5]。

3.3 PBL聯合MDT模式的規培效果

結合我科泌尿系統腫瘤規培教學中的具體情況，我們將MDT模式引入PBL教學中，由帶教教師向規培醫師提供腫瘤病例，規培醫師自己查找文獻，教師作為引導，進行模擬MDT課堂討論。通過研究發現，采用PBL聯合MDT教學模式的實驗組規培醫師的理論成績雖然與采用傳統LBL模式的對照組比較，無顯著性差異（P＞0.05），但在病例分析和臨床操作方面，實驗組的成績明顯高于對照組（P＜0.01）。實驗組的病例分析能力更為扎實和全面，臨床操作能力更強，綜合應用能力得到了明顯提高。本次研究結果與其他臨床學科的研究相似，說明PBL聯合MDT教學模式可以在其他醫學教學中普及。

愛因斯坦說過：“興趣是最好的老師。”興趣對學習有著內在的驅動作用，傳統LBL教學模式在實踐中已難以喚起學生的興趣，導致學生對該教學方法不滿意。我們在教學滿意度調查中發現，實驗組對本組的教學滿意度高于對照組（P＜0.05）。表明MDT聯合PBL教學模式已獲得規培醫師的認可和滿意，更能激發規培醫師的學習興趣。但也有部分規培醫師認為，該教學模式過于復雜，規培醫師壓力和工作量較大，不符合自己的學習習慣。然而該教學模式已得到學術界的認可[6]。在泌尿系統腫瘤的教學中應堅持該教學模式，讓更多的規培學員改變傳統的思想觀念，適應新的教學模式，主動學習和探索，獲得泌尿系統腫瘤診治更為規范化的知識。

醫療模式的改變對醫學教學提出了更高的要求和考驗，讓學生被動接受知識的教學方法已經不適應新時代的發展，應注意學生自主學習能力和習慣的培養。MDT聯合PBL教學模式應用于泌尿系統腫瘤的臨床規培教學中，明顯提高了規培醫師病例分析及臨床操作能力，規培醫師學習熱情高漲，教學質量得到提升，符合現代新型教學理念，在規培醫師的教學中值得推廣。