老年患者術后譫妄的危險因素及干預措施

呂曉麗

平煤神馬醫療集團總醫院，河南 平頂山 467000

譫妄為非特定實質器官腦部綜合征類型，其主要特征為睡眠覺醒周期、情感、心理活動、記憶力、思考能力、注意力、意識紊亂等。研究指出，術后譫妄主要發生于術后5 d左右，其會對患者術后康復產生不利影響，可增加治療費用、延長患者住院時間，甚至造成長期認知功能損害及永久性癡呆等[1-4]。有學者認為，術后譫妄為誘發因素及患者自身缺陷共同作用結果，相關促發因素可增加個體發生譫妄風險，而此類危險因素疊加會進一步增加譫妄發生率[5-9]。因此，明確其發生的危險因素，對臨床及早制定對癥處理方案意義重大[10-13]。本研究選取48例老年術后譫妄患者，探討術后譫妄發生的危險因素與干預措施。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2014-11—2017-06平煤神馬醫療集團總醫院48例老年術后譫妄患者為研究組，另選取同期接受手術治療未發生譫妄的48例患者為對照組。納入標準：(1)既往無精神障礙史；(2)無精神疾病家族史；(3)術前無認知功能障礙及癡呆；(4)納入研究前1個月內未使用對精神活動產生影響的藥物者；(5)既往有肺、腦、心臟手術治療史；(6)既往有抽搐、腦卒中等病史者。排除標準：(1)病情危重及伴嚴重意識障礙，無法配合完成研究者；(2)具有藥物及酒精依賴史者；(3)并發腦外傷者。本研究經平煤神馬醫療集團總醫院倫理委員會審批通過。

1.2方法應用平煤神馬醫療集團總醫院自制調查問卷對2組一般情況進行調查，包括性別、年齡、手術時長、術后低氧血癥、術后重癥感染等。

2 結果

2.1 2組一般情況比較2組性別比較差異無統計學意義(P>0.05)；研究組年齡、手術時長、術后低氧血癥及重癥感染發生率與對照組相比，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組一般情況比較

2.2老年患者術后譫妄發生危險因素分析由Logistic回歸分析可知，年齡、手術時長、術后低氧血癥、術后重癥感染均為老年患者術后譫妄的危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 老年患者術后發生譫妄危險因素的Logistic分析

3 討論

譫妄是意識混亂并存行為紊亂及認知功能障礙的一種短暫性器質性腦部綜合征。YAMAMOTO等[14]的研究表明，譫妄為廣泛非特異性大腦功能改變，與腦細胞急性代謝障礙存在密切相關性，若有害物質或疾病間接或直接對腦代謝產生影響，均會引發譫妄。近些年，隨著接受手術治療的老年患者不斷增多，術后譫妄發病率持續增高，已成為嚴重影響患者術后康復效果的重要并發癥[15-20]。

本研究顯示，年齡與老年患者術后譫妄具有密切相關性。分析其原因可能：隨著年齡增長，機體并發基礎疾病增多，且免疫功能減退，對外界影響因素抵抗能力減弱；同時老年群體神經細胞大量衰亡，從外界接受信息質量降低、數量減少[21-25]。ANSALONI等[18]指出，老年群體腦組織自身發生退行性改變，導致腎上腺素、去甲腎上腺素、乙酰膽堿等中樞神經遞質含量發生變化，加之藍斑、邊緣系統等部位神經核衰老等導致大腦功能減退，增加術后譫妄發生風險。此外，老年患者自身腦部血流量相對較少，且藥物代謝能力及對缺氧敏感性較低、葡萄糖代謝功能較弱，均易引發術后譫妄[26-32]。手術時長為老年患者術后譫妄發生的另一個重要危險因素，手術時長增加表明手術創傷所致應激反應時間延長，對機體承受能力具有較高要求，而老年患者臟器功能多發生不同程度退化，機體代償能力較差，且合并基礎疾病，手術時間過長導致各個臟器功能紊亂、機體失代償，易引發術后譫妄[33-40]。同時，手術時間較長表明需延長麻醉時間，長時間作用于膽堿能神經元受體，對膽堿能神經效應產生一定抑制作用，增加了譫妄發生風險[41-47]。此外，手術時間較長會一定程度上增加術中失血量，而術中失血過多會加劇腦細胞缺氧癥狀，也會引發譫妄[48-55]。

另從本研究可知，術后低氧血癥及重癥感染也與老年患者術后譫妄密切相關，且存在明顯正相關關系。顱腦對缺氧耐受性較低，于缺氧狀態下腦細胞代謝方式極易發生變化，其所提供能量無法滿足神經細胞正常生理需求。而持續嚴重腦缺氧則會引發一系列生理病理改變，并引發神經細胞損傷、腦水腫，對腦部正常功能產生不利影響，引起精神障礙，而譫妄則為其常見表現形式[56-58]。此外，有研究顯示，并發重型腹膜炎、胰腺炎等重癥感染極易發生全身性炎性反應，激活炎性介質(如C反應蛋白、腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-1等)，進而對血腦屏障造成損壞，細菌生成毒素可嚴重損傷中樞神經系統功能，最終引發譫妄[59-61]。

為降低術后譫妄發生風險，避免其對患者術后康復產生不利影響，臨床可采取以下干預措施：(1)加強對醫護人員相關知識培訓，以提高醫護人員對術后譫妄的綜合干預能力；(2)根據患者病情、機體耐受狀況為其選取最佳術式，對于存在嚴重臟器功能障礙者，若可擇期手術，首先給予藥物治療，機體狀況有所改善后再接受手術治療；(3)提高術者操作技術，并對相關護理人員實施手術流程培訓，使其能默契配合醫師進行手術操作，縮短手術時間；(4)術后維持呼吸道暢通，并及時進行持續低流量吸氧，同時密切監測血氧飽和度、生命體征變化，將血氧飽和度維持在95%以上，確保有效供氧；(5)術后及時給予常規抗感染治療，對于存在嚴重感染者，調整抗感染治療方案，及時控制感染；(6)常規干預：①為患者提供舒適、整潔的休息環境；②及時進行心理疏導，緩解患者負性情緒，避免不良情緒影響其康復；③指導患者科學進食，避免不當飲食引發感染、胃腸道癥狀等不良反應。