經皮下頜入路卵圓孔穿刺半月神經節射頻治療原發三叉神經痛的療效分析

常立軍 孫有樹

1)焦作市人民醫院，河南 焦作 454002 2)解放軍第三七一中心醫院，河南 新鄉 453000

原發性三叉神經痛(trigeminal neuralgia，TN)是指無神經系統體征且無明顯與發病有關的器質性或功能性病變，臨床表現為面部三叉神經分布區反復出現陣發性劇烈神經痛[1-4]?；颊邥惺艿叫稳绲陡?、針刺、燒灼或電擊的強烈疼痛，多不敢接觸臉部，咀嚼和進食也受到一定的影響，嚴重時甚至連吞咽口水也十分疼痛，嚴重影響患者的正常生活和工作[5-12]。據統計，每10萬人中3～5人患原發性三叉神經痛，多見于年齡40歲以上人群，隨著年齡增長發病率也不斷上升[12-15]。手術是常見治療手段，如三叉神經感覺根部分切斷術和微血管減壓術、三叉神經半月節射頻熱凝術等，其中半月神經節射頻治療方法因療效顯著、不良反應小，成為治療原發性三叉神經痛的主流微創手術之一[16-20]。本次研究對比半月神經節射頻與傳統的Hartel前入路行顱底卵圓孔穿刺法的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016—2017年焦作市人民醫院治療的原發三叉神經痛患者50例，年齡35～76歲；男18例，女32例。利用隨機數表法分為2組各25例，A組采用Hartel前入路法行顱底卵圓孔穿刺，B組采用皮下頜入路卵圓孔穿刺。2組性別、年齡和病程差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2選取標準(1)符合由中華中醫藥學會擬定的《中醫護理常規技術操作規程定》中關于原發性三叉神經痛癥狀，被確診為原發性三叉神經痛；(2)VAS評分8～10分；(3)無腫瘤或嚴重心、肺功能障礙且對手術不耐受；(4)術前檢查無顱內占位情況和凝血功能障礙；(5)知曉、愿意配合本次研究并簽署知情同意書。

1.3排除標準(1)術前經診斷不符合原發性三叉神經痛診斷標準；(2)VAS評分<8分；(3)嚴重心、肺、腎等功能性障礙者；(4)存在顱內占位現象或凝血功能障礙；(5)對本次研究不知情或不愿配合者。

1.4手術方法A組：患者取仰臥位，固定頭部，肩背部墊枕8 cm左右，常規消毒。下頜抬高約30°，選取口角外3 cm作為穿刺點，針尖對準耳前點和同側瞳孔中央。針身和皮膚表面垂直，緩慢進針7 cm即可接近或進入卵圓孔。針尖繼續前進0.5 cm完全進入卵圓孔內，利用方波電刺激確定針尖位置(100 Hz，0.5 V電流刺激)確定位置后進行熱凝治療。手術過程中溫度控制在75 ℃，最高不超過80 ℃，密切觀察面部相應區域疼痛感覺變化，待面部痛覺大幅減弱或消失后結束手術。術后靜滴抗生素預防感染，平臥24 h，并囑患者勤漱口，保持口腔衛生[21-24]。

B組：患者取仰臥位，固定頭部，肩背部墊枕8 cm左右，常規消毒。下頜抬高約30°，取側下頜角作為穿刺點，針尖對準耳前點和同側瞳孔中央。除穿刺點和進針方向不同，其余手術操作均一致。術后靜滴抗生素預防感染，平臥24 h，并囑患者勤漱口，保持口腔衛生。

1.5觀察指標記錄手術成功率及術后并發癥的發生率，術后6個月和術后1 a的視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)情況。0分為不痛，10分代表最疼痛，分值越高疼痛感越強烈，以評分<4分為鎮痛效果明顯。

2 結果

2.1 2組手術成功率比較2組手術成功率相比差異無統計學意義(P>0.05)。A組手術成功率92%，2例因卵圓孔口徑較小導致穿刺失敗，更改手術方法后成功。B組手術成功率96%，1例因兩側卵圓孔開口不對稱導致穿刺失敗，更改手術方法后成功。

2.2 2組術后并發癥情況比較B組手術并發癥發生率遠低于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.3 2組術后6個月和術后12個月VAS評分比較術后進行隨訪，與術前比較，2組VAS評分均出現大幅下降(P<0.05)。2組術后12個月VAS評分與術后6個月相比雖有上升，但差異統計學意義(P>0.05)。2組術前及術后6個月VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后12個月VAS評分差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 2組術后并發癥情況比較 (n)

表2 2組術后6、12個月VAS評分比較分)

3 討論

原發性三叉神經痛是臨床常見的一種疾病，病因不明確。有研究認為是由多種原因壓迫半月神經節到腦橋間部位所致[8-11，25-35]，大致包括：(1)腦底動脈和小腦上動脈的壓迫；(2)巖骨膠抬高和骨孔狹窄導致壓迫；(3)牙合系統紊亂造成關節周圍肌群痙攣和肌功能障礙；(4)三叉神經系統缺血導致供血不足；(5)三叉神經系統中樞部出現功能障礙并發生器質性病變。也有研究認為，三叉神經痛是一種感覺性癲癇樣發作，在三叉神經脊束核或腦干部位存在異常放電[12-15，36-48]。部分研究認為，三叉神經支配的組織器官出現炎癥性病灶或外傷病灶，形成長期的慢性刺激，半月神經節長期浸潤在炎癥環境中，從而發生痙攣，引起繼發性缺血，最終導致感覺根病變，引起三叉神經痛[16-20，49-56]。這種疾病的發作規律毫無癥狀，誘發因素可能是說話、吃飯、刷牙、洗臉等日?；顒樱p觸或刺激上唇、鼻翼、牙齦、眉毛等“觸發點”會引起疼痛發作。因此，患者多精神緊張、焦慮、萎靡不振，嚴重影響正常的生活和日常交流[21-26，57-62]。

保守藥物治療易產生抗藥性且不良反應多，手術治療的風險大，費用高，易導致面部麻木、面癱、角膜炎、感覺缺失性疼痛、單側咀嚼肌力減弱等并發癥。因此，如何保證治療效果且保留三叉神經的感覺和運動能力成為目前需要解決的關鍵問題[63-66]。半月神經節射頻治療是用手術手段將壓迫神經根的血管與三叉神經根之間用異物隔開，消除疼痛，具有較好的臨床效果[27-32，67-70]。本研究發現，采用Hartel前入路顱底卵圓孔穿刺和皮下頜入路卵圓孔穿刺的手術成功率均較高，表明兩種手術方法均能較好地緩解疼痛，達到令人滿意的治療效果。手術偶有不成功，可能是因卵圓孔直徑過小或兩側卵圓孔不對稱造成穿刺失敗，以及個體間差異過大，醫者僅憑臨床經驗以及手感無法準備判斷針尖是否準備到達靶點位置[33]。由于穿刺會導致局部水腫，從而出現炎性刺激，導致炎性細胞產生和浸潤，從而影響治療效果，手術成功率降低[12，34-38]。與卡馬西平等抗癲癇藥物治療相比，這種治療方法見效快，簡單易行，且避免了藥物治療不能長期使用的缺點。長期服藥會引起單純血小板的減少，使記憶力減退，頭暈眼花，同時也會導致視力和聽力下降[1，39-44]。經皮下頜入路卵圓孔穿刺半月神經節頻射治療是在高頻變化的交流電針作用下選擇性地使傳導痛覺的Aδ纖維和無髓鞘C纖維變性，而由于Aα纖維與Aβ纖維對高溫的耐受能力較強，因此不會被破壞。這種方法創傷小、費用小、風險低、操作簡單且效果顯著[32]。

本研究中，B組并發癥的發生率明顯低于A組，可能是因B組的靶點位置在半月神經節與三叉神經各分支的移行處，治療時不會損傷其他正常的三叉神經。根據臨床操作，術者需注意穿刺深度，避免損傷三叉神經第一支，從而減少術后角膜炎并發癥的發生。術后隨訪發現，術后6個月2組VAS評分無顯著差異，而術后12個月B組VAS評分顯著低于A組，證明了皮下頜入路卵圓孔穿刺可以降低疼痛程度，提高生活質量。經皮下頜入路卵圓孔穿刺半月神經節射頻治療適合年紀較大或不耐受開顱手術的患者，但不適用于下頜畸形患者，因此，臨床治療時需綜合考慮。