連續性靜脈-靜脈血液濾過治療尿毒癥腦病療效分析

陳惠霞 邱茜茜 范波勝

焦作煤業集團中央醫院，河南 焦作 454150

尿毒癥腦病(uremic encephalopathy，UE)是因尿毒癥導致的腦功能受到損害而出現一系列神經和精神異常，輕者表現為頭暈、頭痛及智力減退，重者出現煩躁、昏睡甚至昏迷，是各種急、慢性腎功能衰竭的嚴重并發癥之一，具有起病隱襲、病情危重、病死率高的特點[1-10]。目前認為[11-15]，UE發病主要與大中分子毒素在患者體內蓄積相關，而以往采用的單純血液透析(hemodialysis，HD)治療，主要清除小分子毒素，對大中分子清除效果較差。焦作煤業集團中央醫院近年來使用連續性靜脈-靜脈血液濾過(continuous venovenous hemofiltration，CVVH)治療UE，取得較好的臨床療效，現總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2012-01—2016-10焦作煤業集團中央醫院收治的尿毒癥腦病患者60例，排除其他原因如腦血管病、肺性腦病以及酒精性腦病等疾病，原發病分別為：慢性腎炎病史32例，糖尿病腎病病史13例，高血壓腎病病史10例，慢性腎盂腎炎病史3例，多囊腎2例，均符合尿毒癥腦病的診斷標準[16]。患者表現為不同程度的神經精神異常，其中以精神障礙為主20例，以意識障礙為主35例，以癲癇、抽搐為主5例。60例患者按隨機數字表分為HD治療組和CVVH治療組各30例。HD組男18例，女12例；年齡22～75歲，平均48歲；病程20～50個月，平均36個月。CVVH組男19例，女11例；年齡25～76歲，平均49歲；病程18～52個月，平均37個月。2臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法2組均給予基礎性治療，如控制血壓、血糖、改善貧血、控制感染、糾正水電解質紊亂以及支持對癥治療。HD治療組采用傳統血液透析，即碳酸氫鹽血液透析，應用費森尤斯透析機，聚砜膜透析器，面積為1.4 m2，3次/周，4 h/次，血液流量設為180～250 mL/min，透析液流量設為500 mL/min；CVVH治療組采用CVVH治療，采用機型為費森尤斯4008B型血液濾過機，透析器為HF1200型，面積為1.25 m2，3次/周，10～12 h/次，血液流量設為150～250 mL/min，置換液速度設為3 000 mL/h，總置換液量約30～36 L，2組均采用肝素抗凝，有出血傾向者應用無肝素血透。

1.3觀察項目2組分別在治療前和治療1周后進行下列指標檢測：(1)采集靜脈血、檢測β2-微球蛋白(β2-MG)、甲狀旁腺激素(PTH)、BUN、 Scr水平。(2)神經功能評分：格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分，總分為3～15分，分數越高說明意識情況越好；采用美國國立衛生院卒中量表(NIHSS)評價神經功能缺損程度，分數越低說明神經功能缺損越輕。同時，治療期間嚴密檢測各種不良反應，如透析低血壓、消化道出血和感染等。

1.4療效判定完全好轉：意識恢復正常，頭暈、煩躁等臨床癥狀基本消失；好轉：意識較治療前改善，頭暈、煩躁等臨床癥狀有所緩解；無效：意識和各種臨床癥狀無緩解，總有效率=完全好轉率+好轉率。

2 結果

2.1 2組療效比較CVVH治療組完全好轉率67%，總有效率為87%，HD治療組完全好轉率為47%，總有效率為70%，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 2組治療前后各生化指標比較治療前，2組β2-MG、PTH、BUN、 Scr比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后2組β2-MG、PTH、BUN、Scr均較治療前均下降(P<0.05)。2組治療后BUN、Scr比較差異無統計學意義(P>0.05)，β2-MG、PTH比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 2組治療前后GCS和NIHSS評分比較治療前2組GCS和NIHSS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后2組GCS和NIHSS評分均較治療前顯著改善(P<0.05)，但CVVH治療組的改善程度較HD治療組明顯(P<0.05)。見表3。

2.4 2組不良反應發生率比較CVVH治療組的不良反應發生率為6.7%，明顯低于HD治療組的26.7%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表1 2組療效比較 [n(%)]

注：與HD組比較，△P<0.05

表2 2組治療前后各生化指標比較

注：與同組治療前比較，aP<0.05；與治療后HD組比較，bP<0.05

表3 2組治療前后GCS和NIHSS評分比較分)

注：與同組治療前比較，aP<0.05；HD組與治療后比較，bP<0.05

表4 2組不良反應發生率比較 [n(%)]

注：與HD組比較，△P<0.05

3 討論

UE患者隨著病情進一步發展，出現意識淡漠，可出現精神錯亂、狂躁、抽搐、癲癇發作等，最終可導致患者昏迷不醒，呼吸循環功能衰竭，危及患者生命，是導致其死亡的常見原因之一[16-26]。

目前，針對尿毒癥腦病發病機制主要有下列觀點[17-26]：(1)腎臟功能衰竭時各種代謝終末產物排泄障礙，在體內逐漸蓄積，對各種臟器如腦、心、肝等造成損害，影響這些臟器的正常生理功能，如腦功能受到損害，即出現相應的神經精神異常癥狀。(2)腎臟功能衰竭也造成各種代謝紊亂發生，如酸堿平衡紊亂，常發生代謝性酸中毒，導致腦細胞生理功能障礙。(3)腎功能衰竭也可造成各種電解質紊亂，常發生高鉀血癥，還可引起繼發性甲狀旁腺功能亢進，導致PTH異常增高，出現高鈣血癥，從而影響細胞內外的各種離子活動，造成正常的神經電活動在突觸間傳遞障礙，干擾神經元的正常活動。大量研究表明[27-38]，在各種致病因素中，大量代謝終末產物即尿毒癥毒素起了主要作用，尿毒癥毒素不但包括常見的BUN、Scr這一類小分子水溶性毒素，也包括β2-MG、PTH這一類的中、大分子毒素。臨床試驗表明[39-50]，與普通尿毒癥患者相比，β2-MG和PTH在尿毒癥腦病患者中明顯升高，通過降低β2-MG和PTH水平，可迅速改善尿毒癥腦病患者的病情。相關文獻報道[51-66]，絕大多數本病患者的腦電圖可出現異常改變，可表現為彌漫性慢波，還可出現癲癇波。在病理上可表現為腦組織充血水腫，可見部分出血灶，鏡下可見大腦皮層及部分形態結構受損，神經元變性和膠質細胞增生等，顱腦影像檢查可見多發低密度缺血灶和脫髓鞘改變[61-70]。

目前，在臨床上常用的血液透析是治療尿毒癥的主要方法[71-80]，主要通過彌散和對流的方式完成血液與透析液之間的物質交換，從而清除體內的代謝終末產物和多余的水分，但是，由于透析器孔膜較小，可以順利清除小分子毒素如BUN、Scr，但β2-MG和PTH等中大分子毒素不能得到有效清除，而PTH被認為是誘發尿毒癥腦病的主要因素之一[81-85]。CVVH治療[86-88]能夠更好地模仿正常人腎小球濾過和腎小管重吸收功能的治療方法，通過中心靜脈留置單針雙腔導管建立血管通路，應用血泵驅動血液通過小型高效能低阻力的濾器，以持續緩慢對流方式清除體內的尿毒癥毒素和多余的水分，不但對BUN、Scr等小分子毒素清除率高，還能有效清除β2-MG、PTH以及內毒素、炎癥介質等中大分子毒素，還具有生物相容性好，又能補充有效循環血量，維持血流動力學穩定，有利于保持內環境的穩定，并且由于血流阻力小，減少肝素用量，從而有效避免常規血透造成的透析低血壓、上消化道出血以及感染等并發癥，尤其適用于尿毒癥腦病、心功能衰竭等危重患者。

本研究顯示，CVVH治療尿毒癥腦病與常規HD治療相比，能夠快速有效改善患者腦病癥狀，完全好轉率67%，總有效率87%，清除BUN和Scr與常規血透組相當，但清除β2-MG和PTH中大分子毒素較常規血透組效果顯著，且并發癥明顯減少，與其他學者報道一致[11，86]，由此可見，CVVH治療尿毒癥腦病療效顯著，安全性高，值得進一步推廣應用。