經橈動脈路徑血管內支架成形術在弓上動脈重度狹窄中的應用

梁 柯 黃志志 李紹發 李登星

百色市人民醫院神經內科，廣西 百色 533000

經股動脈路徑的弓上動脈支架成形術目前是廣泛、有效開展的。有股動脈穿刺點并發癥、外周血管病變或明顯影響入路操作的解剖變異等情況的患者，經股動脈路徑成為技術性的難題，而且會增加手術的風險，降低患者的最大獲益。多年來，不少學者在經橈動脈路徑行弓上動脈支架成形術這個問題上做了大膽且成功的償試。2012-01至今百色市人民醫院在嚴格掌握適應證的基礎上，更加規范地開展了經橈動脈路徑的弓上動脈支架成形術。

1 對象與方法

1.1對象選取2012-01—2016-01百色市人民醫院收治的有經橈動脈路徑弓上動脈支架成形術適應證患者52例，男44例，女8例；年齡43～86歲，平均66.19歲。患者均為一側橈動脈良好，不愿臥床制動者，履行知情同意手續。52例患者共62處血管病變，僅選擇52處(1處/例)主要狹窄血管放置血管內支架(表1)。

本組病例主要狹窄血管是指被優先放置支架的血管，如頸內動脈系統血管、單椎或優勢動脈供血、雙椎動脈狹窄、基底動脈等；鎖骨下動脈只在有明顯盜血、上肢缺血或其他同時狹窄血管狹窄程度在60%以下時才作為主要狹窄血管。

表1 52例患者血管病變的分布

1.2材料與設備

1.2.1 手術材料：動脈鞘：泰爾茂，Cordis；導管及導絲：泰爾茂，Cordis；保護傘：Cordis，雅培，ev3，波科；球囊：Cordis，雅培，泰爾茂，英泰克；支架：Cordis，英泰克，ev3，雅培，史賽克，微創等；壓迫器：雅培。

1.2.2 手術與檢查設備：CT：美國通用醫療日本公司，64排螺旋CT，型號Libhtspeed VCT；DSA：日本東芝醫療設備有限公司，數字減影血管造影X光機，型號Infinix NS。

1.3方法

1.3.1 手術方法：患者送介入室在局麻下行全腦血管造影加動脈支架置入術，術前、術后均行頭顱CT檢查。采用Seldinger技術行橈動脈穿刺：置入動脈鞘；靜推肝素4 000 U；經動脈鞘送入常規導管及導絲，放置保護傘；球囊預擴，送入并釋放自膨式支架；回收保護傘，退出指引導管；用壓迫器壓迫術口。同側橈動脈病變不宜穿刺者選擇對側橈動脈路徑。

1.3.2 研究方法：按手術時間順序登記患者的姓名、年齡、性別、住院號、主要診斷、血管狹窄及程度、手術日期、穿刺結果、手術結果、手術持續時間、術中出血情況、術后臥床時間、術后并發癥。術后并發癥共觀察術后穿刺點出血、穿刺點瘀血及范圍、穿刺部位血腫、穿刺部位疼痛、臂痛、一過性手發紅、頸總動脈夾層、TIA、腦卒中、橈動脈閉塞、需用止痛藥11個項目。

1.3.3 統計學方法：采用SPSS 19.0進行統計學檢驗。

2 結果

2.1手術情況52例患者橈動脈穿刺和支架置入手術成功率均為100%。其中，38例(73.08%)手術于30 min內完成，44例(84.62%)術中出血量在10 mL以內。見表2。

表2 手術持續時間與術中出血量

2.2術后臥床時間52例患者均不需制動和臥床，可立即下床活動。

2.3術后并發癥情況術后并發癥發生率為17.31%(9/52)。其中術后穿刺點出血8例，穿刺部位血腫1例，均為男性，男性并發癥發生率為20.45%(9/44)。按年齡統計，并發癥發生率≤69歲為15.63%(5/32)，≥70歲為10.00%(2/20)。因例數少，無法做每種并發癥的性別比較；但采用Fisher確切概率法，總的并發癥男女比較、≤69和≥70年齡段(因例數少，年齡段不能更細分)比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.4住院時間住院時間≤5 d、6～10 d、11～15 d、16～20 d、21～25 d、26～30 d、≥31 d分別為6例(11.54%)、10例(19.23%)、19例(36.54%)、7例(13.46%)、5例(9.61%)、2例(3.85%)、3例(5.77%)。平均住院時間以M(QR)即中位數(四分位數間距)表示。52例患者中，住院時間最短1 d，最長73 d，多數(35例，67.31%)為15 d以內。最短1 d 1例，為出院后擇期回院行支架置入手術；最長73 d 1例，因冠心病在心血管內科住院，治療穩定后轉來我科。住院時間>2 d者均為因病本身的住院時間，支架置入手術并未增加住院時間。

3 討論

經股動脈路徑行弓上動脈內支架成形術，長期以來已得到廣泛應用，成為成熟的技術。但術后人工按壓耗時，影響醫務人員的工作效率；需長時間嚴格臥床制動；可能會出現腹膜后血腫等較嚴重的并發癥；如使用血管縫合器，也是一筆大開支。與經股動脈路徑相比，經橈動脈路徑血管表淺，易于止血；術后不需制動；恢復快，減少護理工作量；最適于不能和不愿長時間平臥的病人。但因血管管徑小，操作相對困難。2010年開始，在國內開展經橈動脈路徑弓上動脈內支架成形術尚不多見，而且對這種路徑的可行性、安全性還在爭論并僅于小范圍、小規模償試中之時，我科已自償試并成功施行36例[1]。但當時對病例的選擇、手術的方法等隨意性較大，尚未統一，且僅限于椎動脈。之后，在充分總結經驗的前提下，專門立項研究，旨在探索經橈動脈路徑弓上動脈血管內支架成形術的進一步規范化。

本組52例患者，穿刺和手術的成功率均為100%，說明經橈動脈路徑并未增大穿刺和手術的難度；73.08%的患者手術于30 min內完成，84.62%的患者術中出血量在10 mL以內，說明手術操作簡便，縮短手術時間的同時也減少了術中出血量；8例出現穿刺點出血，1例出現穿刺部位血腫，說明術后并發癥輕微，而且無性別和年齡的差異(P>0.05)；術后不用血管縫合器，不需臥床，更未增加住院時間，節省了費用和護理人力資源。表明經橈動脈路徑的弓上動脈內支架成形術安全、可靠、有效，費用相對較低。本組3例因狹窄血管同側的橈動脈病變而采用經對側橈動脈路徑。

本組術后穿刺點出血發生率達15.38%(8/52)，大多發生于前一半的病例，究其可能原因，一是由于經橈動脈路徑不需要臥床制動，手又是生活中需要運動最多的肢體，患者錯誤地認為穿刺手可以像正常手一樣隨意活動，不像經股動脈路徑的患者，往往依從性很強，常常一動都不敢動；二是管床的年輕醫師交代不充分，甚至自己也有和患者一樣的想法。經過對年輕醫師加強培訓，對每例患者說明注意事項，后來所進行的經橈動脈路徑手術未再出現如此之高的穿刺點出血發生率。有關經橈動脈路徑的手術，國際上最多的報道是用于冠狀動脈內支架手術的成功經驗。而用于弓上動脈內支架成形術，相關文獻比較有限。幾年前有學者報道了經橈動脈路徑的應用及其正面結果[2-4]，與本研究相似。MENDIZ等[5]的一項單中心研究比較了經橈動脈路徑組(101例)與經股動脈路徑組(674例)，2組血管造影全部獲得成功；經橈動脈路徑組院內重大心腦血管事件發生率為2.0%，經股動脈路徑為3.6%，差異無統計學意義(P>0.05)。KEDEV等[6]對比了雙入路和單入路的經橈動脈路徑鎖骨下動脈內支架成形術的近期和遠期效果，認為經橈動脈路徑治療鎖骨下動脈的狹窄或閉塞安全有效，無經股動脈或經肱動脈路徑的風險。DAOU等[7]和納入病例更多(214例)的MONTORSI等[8]總結經驗認為，經橈動脈路徑可作為安全、有效的替代路徑用于治療各種腦血管病變。最近OSELKIN等[9]報道9例采用經橈動脈入路的急性基底動脈閉塞機械取栓術，手術成功率89%(8/9)，平均穿刺至血管開通時間為35.8 min，且未發現橈動脈置管的相關并發癥。可見，經橈動脈路徑用于弓上動脈內支架成形術是可行的、有前途的。(本文數據承蒙廣西右江民族醫學院馬迎教教授進行統計學檢驗，特此致謝！)

總之，經橈動脈路徑行弓上動脈血管內支架成形術，雖然有如上的諸多優點，可以作為比較成熟的替代路徑，但由于病例尚少，還需進一步加大樣本量進行研究。本文數據承蒙廣西右江民族醫學院馬迎教教授進行統計學檢驗，特此致謝！