翼點入路顯微手術治療顱內前循環動脈瘤破裂急性期臨床研究

吳中亞

信陽市中心醫院神經外科，河南 信陽 464000

顱內動脈瘤為發生于顱內動脈管壁的異常膨出，為誘發蛛網膜下腔出血的重要原因，其發病率在腦血管事件總發病率中居于第3位，僅低于高血壓腦出血及腦血栓[1-5]。顱內動脈瘤可發病于任何年齡階段，且在40～60歲中老年女性群體中發病率較高，同時，顱內動脈瘤在椎基底動脈系統中發病率為3%～13%，但在前循環(頸動脈系統)中發病率高達87%～97%[6-12]。臨床尚未明確顱內前循環動脈瘤具體發病機制，多認為是顱內動脈管壁局部先天性缺陷及腔內壓力增大所致，且血管炎、腦動脈硬化、高血壓等均與動脈瘤發病及進展關系密切[13-20]。目前，外科手術仍為顱內前循環動脈瘤破裂急性期首選治療措施，隨著醫療技術不斷進步，顯微手術的臨床應用為該病治療提供了新的思路及途徑[21-30]。本研究選取信陽市中心醫院34例顱內前循環動脈瘤破裂急性期患者進行分析，探討翼點入路顯微手術治療效果及對預后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016-02—2016-12信陽市中心醫院收治的34例顱內前循環動脈瘤破裂急性期患者，男14例，女20例；年齡34～74(54.37±15.22)歲；首發癥狀：腦神經癥狀4例，蛛網膜下腔出血30例；Hunt-Hess分級：Ⅰ級16例，Ⅱ級10例，Ⅲ級6例，Ⅳ級2例；其中眼動脈瘤1例，右側大腦中動脈瘤4例，左側大腦中動脈瘤2例，右側后交通動脈瘤7例，左側后交通動脈瘤8例，前交通動脈瘤12例；動脈瘤體積：<5 mm 18例，6～15 mm 14例，16～25 mm 2例。本研究經我院倫理委員會審批通過。

1.2納入標準(1)符合人民衛生出版社第8版《外科學》中顱內動脈瘤臨床診斷標準[7]；(2)經CTA或DSA等檢查確診，且證實為顱內前循環動脈瘤；(3)發病至就診時間≤1 d；(4)患者家屬知情同意本研究，并自愿簽署知情同意書。

1.3排除標準(1)并發血液系統、循環系統、呼吸系統嚴重病變者；(2)經影像學檢查顯示存在顱內血腫者；(3)并發嚴重感染性疾病者。

1.4方法本組均采用Yasargil翼點入路顯微手術，全身麻醉，依據瘤體位置選取適宜體位，于中線發際前緣行翼點切口，向后下方弧形延伸至顴弓上方1 cm左右處、外耳道前1 cm左右處，避免損傷面神經額支與顳淺動脈前支，于顱骨鉆4孔，第1孔臨近額骨顴突顳線下方，第2孔與中線相距2～3 cm，臨近眶上緣，第3孔于顳線邊緣，第4孔于顴弓根臨近顳骨鱗部，除1.4孔外，其他骨孔間用銑刀鋸開，以咬骨鉗將1、4間咬開，徹底顯露顳葉前部與顳極，游離骨瓣，分離蝶骨嵴與硬膜，由淺至深通過尖嘴咬骨鉗對蝶骨嵴行咬除處理，使其平齊于眶后壁，于顯微鏡下環繞外側裂弧將硬腦膜剪開，向前翻轉、懸吊硬膜，于外側裂周邊牽開、抬高額葉，解剖側裂池、頸動脈池及視交叉池、終板池、腳間池，暴露頸內動脈床突上段、大腦前動脈、頸內動脈分叉、脈絡膜前動脈、后交通動脈、眼動脈處動脈瘤，若腦組織張力較大、顱內壓較高，則首先通過甘露醇行快速脫水處理，仔細游離載瘤動脈及瘤頸周邊蛛網膜、各穿支血管，充分游離瘤頸后放置動脈瘤夾，明確動脈瘤夾處于滿意位置，避免其夾住正常血管、穿支血管或動脈瘤夾閉不全，以棉花纖維纏繞瘤頸周邊，采用罌粟堿棉片對載瘤動脈行濕敷處理，避免發生血管痙攣。

1.5觀察指標(1)分析手術情況。(2)分析預后情況，依據格拉斯哥預后評分量表(Glasgow outcome scale，GOS)進行評估，存在輕度缺陷，但可恢復正常生活為預后良好；存在輕度殘疾，可獨立生活，且能于保護下進行正常工作為輕度殘疾；日常生活需照料為重度殘疾；僅存在最小反應(隨清醒/睡眠周期，眼睛可睜開)為植物生存；分析手術前后神經功能缺損評分及日常生活能力評分變化情況，其中神經功能缺損評分依據NIHSS評分量表進行評估，分值越高神經功能缺損越嚴重；日常生活能力依據BI指數量表進行評估，分值越高日常生活能力越好[8]。(3)分析并發癥發生率。

2 結果

2.1手術情況本組手術用時(151.67±19.04)min，切口長度(13.41±2.70)cm，術中失血量(115.62±24.71)mL。

2.2預后情況本組34例患者32例預后良好，預后良好率為94.12%(32/34)；2例輕度殘疾，無患者發生重度殘疾與植物生存。

2.3手術前后NIHSS評分及BI評分比較術后本組NIHSS評分低于術前，BI評分高于術前，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 手術前后NIHSS評分及BI評分比較分)

2.4并發癥發生率本組發生腦血管痙攣1例，術后短暫性腦缺血1例，術中動脈瘤破裂出血2例，腦積水1例，并發癥發生率為14.71%(5/34)。

3 討論

顱內動脈瘤為臨床多發腦血管疾病類型，好發于前循環系統，包括后交通動脈瘤、前交通動脈瘤、大腦前動脈瘤、大腦中動脈瘤、頸內動脈瘤等[31-45]。顱內動脈瘤發病群體年齡分布較廣，危害較大，因此發病后需立即接受有效治療，避免病情進展引發不可逆性損傷[9-10，46-58]。近些年，顱內前循環動脈瘤破裂發病率持續增高，如何對其進行安全、有效治療成為研究熱點及難點[59-66]。

目前，顱內前循環動脈瘤破裂治療措施仍以外科手術為主，其中翼點入路顯微手術應用較廣泛，取得顯著效果[11-12，67-78]。夏吉勇等[13]研究指出，雖然可脫性球囊栓塞術及微金屬彈簧圈等治療手段也可取得一定療效，但針對顱內前循環動脈瘤患者，通過外科手術行顯露及夾閉操作較為容易，且醫療費用較低，術后疾病復發風險小。同時，相較于其他類型的切口手術，翼點入路為到達鞍區的最短途徑，并且前循環動脈瘤通常處于鞍區周邊，因此采用翼點入路術式可有效顯露病變，減少手術時間[14，79-85]。KRISHT等[15]研究指出，翼點入路術式于顯微鏡下實施操作，僅需2 cm左右手術間隙便可實施精細手術操作，創傷較小。在翼點入路術式中，患者所取體位可保證額葉自然垂落，以此減少對額葉造成的牽拉損傷，并且該術式于腦池中進行，可避免損傷顱底神經及血管，安全性較高[16-17，86-93]。王飛紅等[18]研究也證實，針對前循環顱內動脈瘤患者，翼點入路術式具備顯著優勢，其手術路徑較短，且術野角度較大，可充分顯露術區，利于操作。

劉超等[19]研究顯示，采用翼點入路顯微手術患者預后良好率可達76.47%，手術相關病死率僅為2.94%。本研究中，本組預后良好率高達94.12%，并發癥發生率僅為14.71%，術后NIHSS評分及BI評分均較術前改善，且手術用時、失血量較少，有力佐證翼點入路顯微手術治療顱內前循環動脈瘤破裂急性期患者具有可行性及有效性。而CHALOUHI等[20]研究表明，采用翼點入路顯微手術治療過程中，為降低動脈瘤破裂風險，應選取適宜體位，保證額葉受重力作用有效下垂，可增大顱底及額葉間隙，提高手術治療安全性。同時，以下措施對降低動脈瘤破裂風險也具有積極意義：(1)術中避免顱內壓、血壓大幅波動，對動脈瘤行剝離處理時可適當控制性降低血壓水平[21-22，94-100]；(2)充分解剖腦池，以此增大操作空間；(3)對載瘤動脈近端行臨時阻斷處理，不僅能有效預防動脈瘤早期破裂，且能降低瘤體內部壓力，以此縮小其體積[23-24，101-105]。

綜上，采用翼點入路顯微手術治療顱內前循環動脈瘤破裂急性期患者效果顯著，創傷小，可減少手術用時及術中失血量，提高預后效果，改善神經功能及日常生活能力，且安全性較高，具有推廣價值。