一站式CTA聯合CTP掃描在介入治療頸內動脈起始部重度狹窄中的應用

潘毓敦 吳美娜 傅懋林

1)泉州市第一醫院影像科，福建 泉州 362000 2)解放軍第180醫院神經內科，福建 泉州 362000

腦卒中是威脅人類生命安全的三大殺手之一，而大動脈粥樣硬化斑塊是缺血性腦卒中的常見病因[1-4]。頸動脈硬化癥以頸內動脈起始部受累多見，其次是椎動脈開口、鎖骨下動脈、頸內動脈顱內段及椎基底動脈融合段。隨著導管材料的更新換代及血管內介入技術的發展，頸動脈成形和頸動脈置入術(carotid angioplasty and stneting，CAS)已成為治療頸動脈狹窄的重要手段[5-9]。CAS雖為微創手術，但術中及術后并發癥不容忽視，甚至可以導致災難性后果，特別在頸動脈起始部重度狹窄患者(狹窄率≥70%)中，并發癥發生的風險更高[10-15]，所以充分的術前評估及術后準確、便捷的隨訪至關重要。本研究觀察一站式CTA聯合CTP掃描指導頸內動脈起始部重度狹窄介入治療的效果。

1 對象與方法

1.1對象收集泉州市第一醫院及解放軍第180醫院2016-07—2018-07收治的頸內動脈重度狹窄行CAS治療的患者24例，男13例，女11例，年齡49～81(66.28±12.97)歲。納入標準：(1)頸部血管彩超檢查提示頸內動脈斑塊形成，伴管腔中重度狹窄(≥50%)；(2)術前行一站式CT血管重建圖像(CT angiography，CTA)聯合CT灌注成像(CT perfusion，CTP)掃描協助評估；(3)經數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)檢查證實頸內動脈重度狹窄(狹窄率≥70%)[16]。排除標準：(1)腦出血，包括腦實質出血、蛛網膜下腔出血；(2)大動脈炎、肌纖維發育不良、頸動脈夾層等原因導致的頸內動脈狹窄者；(3)存在抗栓治療禁忌證，如活動性出血、消化道出血及出血性疾病等；(4)對比劑過敏者。選取2012-07—2016-06收治的頸內動脈重度狹窄行CAS治療的患者36例患者為對照組，未行CTP及CTA掃描直接行DSA檢查檢查，男17例，女19例，年齡50～80(64.57±18.31)歲。2組年齡、性別構成比、合并高血壓及糖尿病等基礎病、血管狹窄率等比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般情況比較

1.2檢查方法研究組術前采用GE Optima 64排螺旋CT，行頭顱灌注成像、血管三維成像。先行頭顱CT平掃檢查，隨后行CT灌注成像。檢查方法：經肘靜脈使用雙筒高壓注射器以5 mL/s速度注入碘佛醇注射液(350 mgI/mL)40 mL，延遲5 s對鞍上池至半卵圓中心層面行灌注掃描。掃描參數：管電壓100 kV，管電流200 mA，層厚5 mm，掃描8層共4 cm，持續60 s，共320層圖像。CT血管三維成像，掃描范圍由升主動脈至顱頂。使用高壓注射器以4.5～5 mL/s的速度經肘前靜脈團注60～80 mL對比劑(Utravist 300 mgI/mL)，延遲時22～24 s，心功能不全者用CT值測量觸發掃描程序決定，興趣區定在頸總動脈，閾值設為120～140 Hu，CTA掃描參數：120 kV，300 mA，層厚1 125 mm，重疊0.162 5 mm，螺距0.198 4∶1。

1.3數據處理將所得原始數據傳輸至GE aw4.6工作站，其中CT灌注數據運用GE perfusion4進行圖像后處理，將大腦前動脈選擇為輸入動脈，輸入靜脈為上矢狀竇，運用時間-密度曲線數計算得出腦血容量圖(cerebral blood volume，CBV)、峰值時間(time to peak，TTP)、平均通過時間圖(mean transit time，MTT)、腦血流量圖(cerebral blood flow，CBF)，選擇病變側的額顳頂枕葉及基底節區的感興趣區進行測量參數值。CTA原始圖像傳輸至GE aw4.6工作站后，運用容積顯示(VR)、多平面重建(MPR)、仿真內鏡(VE)和高級血管分析(AVA)等方法進行圖像重組。分別觀察血路徑、形態，軟硬斑塊的位置、狹窄的程度、鈣化程度，以及多層螺旋CTA重組圖像。通過一次性頭顱掃描可以獲得腦灌注與顱腦血管造影等信息，CT灌注成像可以清晰顯示灌注區域腦組織血流灌注變化狀態，動態CTA分別顯示雙側頸部及顱內血管情況，再評估主要責任血管供血區域的灌注情況。

1.4評估標準

1.4.1 血管狹窄程度的評估：血管狹窄率的測量采用華法林-阿司匹林治療癥狀性顱內動脈狹窄臨床研究(the Warfarin and Aspirin for symptomatic intracranial disease，WASID)標準測量[1]：狹窄率度=(狹窄部近心端正常血管直徑-狹窄部血管直徑)/狹窄部近心端正常血管直徑×100%。狹窄程度的分類依據北美癥狀性頸動脈內膜切除試驗(NASCET)標準[2]：狹窄率<50%定義為輕度狹窄，狹窄率50%～70%定義為中度狹窄，狹窄率>70%～99%定義為重度狹窄。

1.4.2 灌注評估標準：參照CTP上腦灌注情況分級：①灌注延遲：MTT延長，CBV增加或正常；②灌注不足：MTT延長，CBV和CBF明顯減少；③過度灌注：CBV和CBF增加；④正常灌注：CBV、CBF及MTT均正常[3]。

1.4.3 遠期臨床預后評估標準：采用改良Rankin評分量表(mRS)評估預后情況，改良Rankin量表(mRS)評分≤2分為轉歸良好。記錄患者1 a后的mRS評分。

1.5治療方法2組CAS術前均先給予5 d阿司匹林腸溶片(100 mg，1次/d，拜耳制藥有限公司)+氯吡格雷薄衣片(75 mg，1次/d，賽諾菲制藥有限公司)雙聯抗血小板聚集治療，術后繼續雙抗3個月后改為阿司匹林腸溶片(100 mg，1次/d，拜耳制藥有限公司)單藥抗血小板聚集治療。啟動雙抗5 d后結合血栓彈力圖檢測結果調整抗栓治療方案，對于AA途徑血小板抑制率<50%及ADP途徑血小板抑制率<30%的患者，及時更換相應抑制率低下的藥物，可更換為西洛他唑片(培達，100 mg，2次/d，浙江大冢制藥有限公司)或雙嘧達莫片(潘生丁，25 mg，3次/d，廣東南國藥業有限公司)。所有患者輔以他汀穩定斑塊、護胃等治療。研究組術前行CTP提示責任血管供血區域灌注不足者，術中采用小球囊預擴或分次擴張的辦法，術中及術后嚴格控制血壓，必要時可予適當鎮靜處理。針對術后復查CTP提示過度灌注的患者給予減輕腦細胞水腫、脫水降顱壓，必要時早期請腦外科行去骨瓣減壓術治療。

1.6隨訪方法研究組患者于術后3 d復查CTP，于術后3個月、6個月、1 a復查頭頸部CT血管造影檢查復查血管情況，判斷是否存在支架內血栓形成或支架內再狹窄。若出現責任血管供血區域的腦梗死或短暫性腦缺血發作事件，及時復查CTA或DSA檢查排除支架內血栓形成。對照組于術后6個月、1 a復查DSA檢查。所有患者至少隨訪1 a。

1.7統計學方法采用SPSS 20.0軟件進行數據分析，構成比或率的比較采用卡方檢驗，當不滿足卡方檢驗條件時，采用Fisher精確檢驗，2組均數的比較采用獨立樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1并發癥發生率研究組術前行CTP檢查，出現責任血管供血區域灌注不足者11例，術后復查CTP檢查提示過度灌注者2例，采用小球囊預擴、分次擴張及嚴格控制血壓、降顱壓等治療后均未出現高灌注腦病、出血轉化及腦疝形成等并發癥。對照組中2例出現癥狀性顱內出血，1例出現高灌注腦病，并發癥發生率8.3%，2組對比差異無統計學意義(P=0.268)。見表2。

2.2患者依從性根據隨訪計劃，研究組于術后3個月、6個月、1 a返院復查頭頸部CTA，應檢次數72次，共出現漏檢3次，漏檢率4.2%(3/72)。對照組于術后6個月、1 a返院復查DSA，應檢次數為72次，共漏檢14次，漏檢率19.4%(14/72)。對照組明顯高于研究組，差異有統計學意義(χ2=8.070，P=0.004)。見表2。

2.3遠期預后研究組1 a后mRS評分(0.89±0.54)分，對照組為(1.64±1.30)分，研究組1 a后臨床預后明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組并發癥、漏檢率及遠期臨床預后對比

注：*采用Fisher精確檢驗

3 討論

頸動脈粥樣硬化斑塊形成伴狹窄是缺血性腦卒中的主要病因。頸動脈粥樣硬化斑塊與腦缺血性病變的發生密切相關，一方面，管腔狹窄引起缺血性低灌注導致腦卒中；另一方面，斑塊脫落、潰瘍破裂引起短暫性腦缺血發作，甚至腦卒中[4，17-20]。研究表明，顱外動脈硬化38%位于頸動脈分叉處，20%位于椎動脈起始處，9%位于主動脈弓上各分支的起始處[5，21-23]。北美癥狀性頸動脈狹窄內膜剝脫術試驗(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET)證實重度頸動脈狹窄患者2 a內同側血管腦卒中的風險高達26%[6，24-29]。

DSA一直是診斷腦血管的金標準，但DSA也可能發生0.3%～7%的并發癥[7，30-33]。CT血管造影以其無創性和較高的敏感性、特異性，在評價頸部動脈粥樣硬化方面具有顯著優勢[8，34-39]。而CT頭顱一站式采集成像，圖像質量高，掃描時間短，頭顱CT平掃、腦灌注與頭顱血管造影同步一次性采集完成，通過動態CTA可顯示頭顱血管動態變化，CT灌注成像清晰顯示腦組織血流灌注變化狀態[9，40]。由于能夠提供快速、無創的評估腦灌注缺損信息，腦灌注成像結合CTA被認為是急性腦缺血患者最有價值的影像學檢查方法[10-13]。

術前行CTA檢查有助于明確主動脈弓分型，了解主動脈弓上血管及頸部血管起源、走行以及是否存在斑塊或狹窄，降低DSA檢查的難度，縮短射線時間，減少射線對醫患的傷害。因DSA檢查時為二維圖像，可能因術中透視角度問題存在“盲區”，CTA檢查有助于發現這類隱藏著的斑塊或狹窄，減少盲目進導管、導絲導致斑塊脫落、夾層等風險。CAS術微創、安全、療效直觀等特點更易被患者接受[14]，但重度頸動脈狹窄患者介入治療相應的手術風險及并發癥也增加，其中腦過度灌注綜合征是最應重視的嚴重并發癥，尤其頸動脈狹窄>95%患者。研究表明，如果術前DSA提示血管代償不充分，腦自我調節和血管儲備均遭破壞，術后即要積極控制血壓，預防過度灌注發生[15]。通過CTP檢查評估狹窄血管供血區域的灌注情況，進一步量化地判斷側支循環開放情況，有助于預測CAS術中及術后出現高灌注腦病的風險，并通過術后隨訪復查CTP，對比術前術后灌注情況改變程度，有助于判斷高灌注腦病出現的風險、程度及進展速度，進而指導手術方案、臨床用藥及把握去骨瓣減壓手術的時機。本研究通過術前及術后CTP評估，明顯減少了研究組患者高灌注腦病、出血轉化及腦疝形成等并發癥的發生，降低手術風險，并顯著降低了1 a余mRS評分，改善遠期臨床預后，提高了生活質量。2組并發癥發生率對比差異無統計學意義，考慮與樣本量較小有關，有待擴大樣本量后進一步驗證。

CTA、CTP屬無創性檢查，無需動脈穿刺及長時間臥床，門診即可完成，且費用較DSA明顯降低，通過CTA對CAS術后患者進行隨訪，有助于提高患者依從性，減少漏檢、失訪等。