自制外固定支架聯合皮瓣在指蹼畸形治療中的應用

賀文楠

(河南省三門峽市澠池縣人民醫院，河南 三門峽 472400)

指蹼攣縮畸形多由手部外傷后瘢痕攣縮造成相鄰手指在中軸線上的運動受限。蹼狀指又稱并指，是最常見的手部先天性畸形，多為不完全性并指，多發于中指與環指間。2010年1月至2016年12月，我們應用自制簡易外固定支架聯合皮瓣治療指蹼畸形及蹼狀指畸形26例27個指蹼，取得了較好療效。為積累臨床經驗，現做回顧性分析，討論如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2016月12月我院住院行自制簡易外固定支架聯合皮瓣治療外傷性指蹼畸形及蹼狀指畸形26例27個指蹼，男19例，女7例；年齡3～28歲，平均年齡8.34歲。左側11例，右側15例。先天性蹼狀指18例18個指蹼。示指與中指間4個，中指與環指間14個。外傷8例9個指蹼。示指與中指間5個，中指與環指間4個。致傷原因：鞭炮爆炸傷1例，車禍傷2例，利器傷5例。外傷至手術修復時間6～11個月。

1.2 自制簡易外固定支架制作過程 首先測量健側相應指蹼角及兩指間寬度。參照顧玉東虎口角及虎口寬度的測量方法[1]，以示指和中指為例，測量兩指指蹼角：示指掌指關節紋尺側點與近指間關節紋尺側點連線和中指掌指關節紋橈側點與近指間關節紋橈側點連線的夾角。兩指間寬度：示指遠指間關節紋尺側點到中指遠指間關節紋橈側點間的距離。根據患者手指粗細，選取兩指托，參照相應健側測量數據，指蹼角比測量數據大2°～3°，指間寬度大5 mm，將兩指托指端先放在塑料學生卡尺上，調整成合適傾斜角度及寬度。將1 mm克氏針尖端加熱在塑料卡尺上燙孔和指托上孔隙相對應，用鋼絲擰緊固定，用膠布進一步固定指托。兒童并指根據患兒手指粗細，選用3 mL或5 mL注射器針筒，去除周徑的1/3，保留2/3，同法固定于塑料卡尺上。

1.3 方法 8例9個指蹼外傷后引起的指蹼線性瘢痕攣縮采用五瓣成形術，兒童18例18個先天性蹼狀指采用矩形及指側三角皮瓣。成人在臂叢麻醉下手術，兒童在全麻下手術。五瓣成形術手術過程：麻醉顯效后患者平臥于手術臺上，行手術區域常規消毒，鋪無菌巾。充氣止血帶充氣，設計五瓣成形“Z”字切口，沿原瘢痕縱軸切開，掀起皮瓣，松解瘢痕，注意探查及保護指側方血管神經，將中間三角皮瓣插入，兩側三角皮瓣交錯皮瓣縫合，縫合后傷口呈連續“W”形。傷口包扎后應用術前制作好的外固定支具固定。矩形及指側三角皮瓣手術過程：在每個患指的中軸線確定三角皮瓣的邊緣，于手背從掌骨頭開始至近端指骨的2/3設計矩形皮瓣及指側三角皮瓣，使掌側皮瓣和背側相對應，盡可能不要在指根遺留創面，以免以后戴戒指困難。將背側矩形皮瓣插入指蹼連接處重建指蹼，將指側相應三角皮瓣縫合，指側遺留創面另取全厚皮片植皮，荷包加壓固定，傷口包扎后應用術前制作好的外固定支具固定。

1.4 術后康復訓練 術后即佩戴支具固定，拆線后白天指導患者進行手指的主動及被動活動，手指在中軸線運動，夜間仍佩戴撐開支具至術后6周。

1.5 評價指標 術后6個月，依據手指關節總活動度(total active movement，TAM)評分評定臨床療效。按上述方法測量指蹼角及指間寬度，比較術前及術后6個月指蹼角及指蹼寬度的變化，進行統計學分析。

2 結 果

2.1 評價指標 本組均獲隨訪，隨訪時間6～11個月，平均隨訪時間9.56個月。其中1例患者出現全厚皮片部分壞死，換藥后愈合，其余患者無感染及皮瓣壞死發生。術后6個月TAM功能評分，優17例，良7例，可2例，優良率92.31%。術前與術后6個月相比較，指蹼角差異有統計學意義(示指和中指間P<0.001；中指和環指間，P=0.004)；指間寬度差異有統計學意義(示指和中指間，P<0.001；中指和環指間,P=0.005，見表1～2)。

表1 術前與術后6個月示指中指指蹼間指蹼角與指間寬度比較

表2 術前與術后6個月中指環指指蹼間指蹼角與指間寬度比較

典型病例為一25歲男性患者，因手部刀砍傷致示指及中指指蹼裂傷，術后5個月指蹼間瘢痕組織影響日常手指屈伸及合分等日常生活，要求行手術松解。兩指間線性及片狀瘢痕，指蹼角13.35°，指間寬度17.50 mm。應用五瓣“Z”字成形術，攣縮松解后創面完全覆蓋，未另行皮片植皮，術后傷口呈“W”形，應用術前測量制作好的外固定支具固定。術后6個月指蹼角27.36°，指間寬度29.43 mm(見圖1～2)。

3 討 論

指蹼攣縮畸形多由手部外傷累及指蹼形成瘢痕攣縮造成相鄰手指在中軸線上運動受限。特別是手部利器傷、車禍傷造成的線狀瘢痕，雖對手指的屈伸活動影響較小，但相鄰手指在中軸線上分合受限，影響手指的靈活運動及戴手套等，給工作生活帶來不便。虎口區瘢痕攣縮因對拇指的功能影響較大，且松解虎口后常造成“峽谷狀”組織缺損[2-3]，單純的游離植皮或“Z”形皮瓣成形往往不能覆蓋創面甚至形成新的攣縮，因此常需采用帶血管蒂皮瓣或吻合血管皮瓣移植[4]。手部其余指蹼攣縮，特別是線狀瘢痕多通過“Z”形皮瓣成形術多可達到覆蓋創面的目的，必要時在指側方可以中厚皮片游離植皮。本組1例外傷性患者兩個相鄰指蹼攣縮，除了線狀瘢痕，還有瘢痕增生，為預防瘢痕松解后手指壞死，手術分兩次，間隔2周進行，五瓣成形松解后遺留創面用全厚皮片植皮。術后手指未出現壞死，其外形欠美觀，指蹼間隙加深，無正常手指指蹼“坡度”，但示指與中指間指蹼角從術前11.50°改善至術后的19.83°，中指與環指間指蹼角從術前10.35°改善至術后的21.60°。手指在中軸線上活動改善明顯。

圖1 五瓣成形術術后外觀照 圖2 應用自制外固定支架固定照

蹼狀指又稱并指，是最常見的手部先天性畸形，有一定的遺傳因素。多為不完全性并指，多發于中指與環指間。手部先天性畸形矯正多在學齡前進行，兒童手部血管纖細，依從性差，一般不考慮應用帶血管蒂皮瓣或帶蒂皮瓣覆蓋創面，多應用局部推進或轉移皮瓣。本組18例蹼狀指均為不完全并指，最遠指蹼至近節指間關節處，兩指均有正常骨質，無屈曲、側偏和旋轉畸形。矩形皮瓣聯合指側三角皮瓣是傳統的矯正并指手術方式[5]，手術包括指蹼設計、手指松解、連接部重建、手指相對緣皮膚重建，需特別注意指蹼連接處“坡度”的重建[6]。手指分開后遺留創面常用全厚皮片植皮。本組1例3歲患兒出現全厚植皮區域部分壞死，換藥后傷口逐漸愈合，有植皮區輕度攣縮及色素沉著。18例蹼狀指患者重建的指蹼“坡度”和對側正常相應指蹼相比，外形不及正常指蹼美觀，但患者兩相鄰指在中軸線上的合分運動幅度明顯增大。本組26例27個指蹼，兩不同指蹼間指蹼角和指間寬度術后6個月分別和術前相比，差異有統計學意義。

手的正常休息位兩指處于合攏狀態，術后處理不當易引起指蹼的再攣縮，需要適當的措施及鍛煉鞏固手術效果。以往術后僅用紗布填塞分隔手指，包扎臃腫，兒童患者依從性差，常出現紗布脫落，影響療效。我們應用自制支架撐開指蹼，指托應用即撕型粘貼固定于手指，兩指間隙增大，利于傷口干燥，觀察滲血滲液，換藥操作。術后立即佩戴支架固定，拆線后白天指導患者進行手指的主動及被動活動，手指在中軸線運動，夜間仍佩戴撐開支架至術后6周，可以鞏固療效。文獻報道的虎口及指蹼撐開器多在指骨上用克氏針固定[7]，一方面有骨質、骨骺損傷可能性，另一方面拔除克氏針有二次損傷及針道感染可能性。對于兒童蹼狀指不適合應用。鑒于基層醫院兒童先天性蹼狀指較多，五瓣或矩形皮瓣進行矯形術后應用此支架固定，效果可靠。本外固定支架的優點：a)不需在骨質上鉆孔，損傷骨質，不需二次拔除克氏針，無針道感染及克氏針殘端劃傷皮膚、術后護理不便風險。b)術后指蹼撐開，有利傷口觀察、換藥及引流。c)對于兒童患者，不需指托，僅需3 mL或5 mL注射器、塑料卡尺、膠布等手邊材料即可，成本不超過3元。d)制作方便，幾分鐘即可制作完畢。e)個體及指別個性化設計，根據需要可變換指間角度及寬度。

總之，自制外固定支架聯合皮瓣治療指蹼畸形療效可靠，可有效預防指蹼再攣縮，所需材料廉價易得，操作簡單，適合基層醫院應用。