MIPPO技術治療TileB型骨盆骨折

魏建仝，王勇平，謝瑞敏，李想，蘇秦柳曄

(1.河西學院附屬張掖人民醫院骨科，甘肅 張掖 734000；2.蘭州大學第一醫院骨科，

骨盆骨折多為高能量創傷所致，如交通傷或高處墜落傷，且常為不穩定型骨折[1-2]。傳統內固定方法存在創傷大、出血多的缺點，改善其治療方法十分重要。隨著手術理念的發展以及患者要求的提高，骨盆骨折的微創治療已成為一種發展趨勢[3-7]。筆者2014年2月至2015年8月采用微創經皮鋼板內固定術(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)治療13例TileB型骨盆骨折，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者13例，男8例，女5例；年齡18～51歲，平均(34±2.06)歲。受傷原因：交通傷8例，高處墜落傷3例，重物砸傷2例，均為閉合性損傷。合并失血性休克4例；顱腦損傷4例，均為輕度腦挫傷，未行開顱手術；胸部損傷5例，為肺挫傷、肋骨骨折并伴有不同程度的血氣胸；腹部損傷3例：肝破裂2例，腸破裂1例；泌尿系損傷3例：腎挫傷1例，尿道斷裂2例；其他部位骨折：橈骨遠端骨折3例，髕骨骨折2例，T12椎體壓縮骨折1例，L1椎體壓縮骨折1例。

1.2 術前處理 依據創傷控制理念，首先處理致命性損傷。a)積極抗休克治療，給予輸血、補液的同時對于危急生命的合并癥急診手術治療；b)穩定骨盆，給予骨盆兜懸吊固定；c)進一步明確檢查，行骨盆正位片及骨盆CT三維重建；d)合并傷的處理，待病情穩定后，不需急診處置的損傷與骨盆骨折同期手術治療。受傷至手術時間為4～8 d，平均6.5 d。

1.3 手術方法 全麻成功后，患者取仰臥位，常規術區消毒后，鋪無菌巾單。

1.3.1 切口與顯露 在恥骨聯合上1 cm處做一沿皮紋長約2～3 cm的弧形切口，依次切開皮膚、皮下脂肪、腹直肌前鞘、腹直肌，游離精索或子宮圓韌帶并加以保護，顯露出恥骨聯合；在髂前上棘上方2 cm處沿骨盆緣做一長約2～3 cm斜形切口，依次切開皮膚、皮下脂肪、直至髂骨，將髂肌自髂骨內板上剝離。

1.3.2 創建骨膜下隧道 通過近端切口沿骨盆前環上緣于骨膜下剝離，通過骨折斷端后，與遠端切口相通，切口近端注意保護股外側皮神經。

1.3.3 復位與固定 外展位牽引患肢，將恥骨骨折斷端復位，將1塊預彎骨盆重建鋼板，由外側切口沿骨盆環上緣通道通過骨折線直達恥骨聯合處，近端緊貼髂骨內側面，遠端緊貼恥骨聯合上方，鋼板兩端依次鉆孔并各置入3枚合適的螺釘，活動髖關節見骨折端固定牢固，C型臂透視位置可，沖洗傷口，放置引流，逐層縫合。

1.4 術后處理 術后患者取平臥位，為預防術后感染應用抗生素1～2 d，低分子肝素鈣抗凝治療2周。根據骨折內固定情況和合并傷的情況決定功能鍛煉的進程。一般術后3 d在床上行下肢肌肉功能鍛煉，4～6周后可在床上坐起，6～8周開始不負重功能鍛練，8～10周逐步負重功能鍛練，10～12周開始完全負重功能鍛煉，術后出現并發癥患者常規行相應治療和處理。

1.5 功能評估 術后末次隨訪采用骨盆骨折功能評估量表(Majeed量表)[8]進行功能評估。內容包括疼痛、工作、就座、性生活和站立五個方面，傷前有工作患者滿分100分，傷前無工作患者滿分為80分(工作一項不計分)，分為4級。有工作患者優85～100分，良70～84分，中55～69分，差<55分；無工作患者優70～80分，良55～69分，中45～54分，差<45分。

2 結 果

13例患者均獲隨訪，隨訪時間16～36個月，平均隨訪24個月。平均手術時間50 min(30～70 min)；平均術中出血量70 mL(50～110 mL)；平均骨折愈合時間12周(10～12周)。所有患者術中均未發生神經、血管損傷，術后無患肢大腿外側皮膚及腹股溝處皮膚感覺減退，患肢末梢循環良好。切口均一期愈合，無肺部感染、泌尿系感染、深靜脈血栓形成。Majeed量表功能評估，優8例，良3例，中2例，優良率為84.62%(見表1)。

表1 患者術后Majeed量表功能評估結果

典型病例為一19歲男性患者，2014年2月因車禍傷由基層醫院轉入我院。入院診斷：骨盆骨折合并尿道斷裂。入院后積極抗休克同時行尿道會師術，術后第5天行骨盆骨折切開復位內固定術，術后療效滿意(見圖1～2)。

圖1 術前骨盆CT三維重建示雙側恥骨支及坐骨支骨折

圖2 術后3個月骨盆X線片示雙側恥骨支及坐骨支骨折已愈合

3 討 論

骨盆骨折是一種發病率較高的骨折，大部分骨盆骨折由暴力或高處墜落撞擊擠壓骨盆導致。骨盆骨折的損傷程度與碰撞能量相關，通常低能量損傷不會破壞骨盆環的穩定，但高能量撞擊如交通事故通常會合并廣泛的軟組織、盆內臟器或其他骨骼及內臟損傷，使治療難度顯著增加。骨盆骨折是交通事故中僅次于顱腦和胸部損傷的第三大致死原因。骨盆骨折患者早期死亡原因主要是出血性休克及多器官功能衰竭[9-10]，統計結果顯示骨盆骨折合并大出血致死率約為40%，合并多發傷致死率可達50%以上，合并多臟器損傷致死率可達100%[11]，因此及時的抗休克和合并傷治療是提高患者生存率的關鍵[2，9，12]。本研究中患者在術前首先進行了抗休克、固定骨盆和合并傷治療等致命性損傷處理，這些搶救治療措施減少了骨折端的活動，防止血管進一步損傷，有效的減少了患者的早期死亡率，為后期治療提供了基礎。

骨盆骨折類型據Tile的分類結果可分為3類[13]，A類為骨盆環骨折但骨盆環穩定性未破壞，是穩定型骨折；B和C類為不穩定型，其中B類為旋轉不穩定型，骨盆旋轉穩定性遭破壞但垂直方向沒有發生位移，C類為旋轉垂直不穩定型，骨盆骨折即發生旋轉又發生垂直位移。骨盆骨折治療的關鍵是進行骨盆固定，治療方法主要由保守治療、內固定和外固定治療方法。以往治療中對A型多采用非手術保守治療方法，對B和C型則采用外固定技術。保守治療主要采用手法復位石膏固定、牽引、骨盆懸吊等方法，但是保守治療經常會因為骨折部位的不良復位造成骨盆畸形而預后較差。手術治療骨盆骨折是目前首選的治療手段。盡管外固定手術較為容易，但患者術后活動受限且容易發生釘道感染。臨床效果顯示不穩定骨盆骨折治療中，內固定技術有效率、骨折復位Lindahl優良率及肢體功能恢復Majeed評分均要顯著高于外固定技術和保守治療方法[14]，說明內固定技術更加適合Tile B、C型骨盆骨折治療。

MIPPO技術是目前較為先進的微創內固定技術，具有創口小、出血少、固定明確、軟組織解剖有限的優點，同時可有效保護骨折端血液供應，降低軟組織損傷，保護成骨的骨折血腫，并減少術后感染等并發癥發生率[4，6-7]。有報道顯示采用MIPPO技術治療骨盆骨折可顯著縮短患者下地時間，無切口感染，患者預后效果較好[6-7，15]。本組研究中13例患者術中均未發生神經、血管損傷，術后無患肢大腿外側皮膚及腹股溝處皮膚感覺減退，患肢末梢循環良好。全部患者切口均一期愈合，無后期感染發生，功能恢復較好，說明MIPPO技術在TileB型骨盆骨折治療中具有較好的效果。