降階梯式鍛煉對微創手術治療腰椎間盤突出癥療效的影響

崔佰紅，張金龍，顧海燕

(南通市第一人民醫院骨科，江蘇 南通 226001)

腰椎間盤突出癥是臨床上較為常見的腰部疾病，該病是由于脊柱長期受到重力負荷而引起軀干承重失衡而引起髓核突出，對神經根造成壓迫，影響下肢功能及腰背肌肉功能[1]。由于脊柱及腰部處分布神經根及大量神經末梢，患者對疼痛較為敏感，進而產生主觀意識層面的軀體痛感，對生活質量產生不利影響[2]。目前，臨床上微創是治療該病較為有效的方式，能減輕椎間隙壓力，使個體的腰椎生物力學趨于平衡，緩解肌肉僵硬和疼痛[3]。但是，微創手術雖具有微創及安全的優點，可術后仍存在組織完整性破損的情況，部分患者因術后疼痛難忍需予以鎮痛藥物干預[4]。此外，由于患者術后需長期臥床休養，下床活動時間后延，導致其出現尿潴留、腹脹、便秘等并發癥，進一步影響患者對生理舒適的感官體驗[5]。所以，幫助患者緩解術后疼痛和減少并發癥發生是主要護理目標。有學者提出直腿抬高鍛煉，并引入降階梯概念[6]。直腿抬高鍛煉能使患者轉移對手術的專注度，有助于緩解其焦慮、緊張、不安等負面情緒；降階梯即以時間點作為串線，在不同階段開展相應的護理措施，按照階梯及梯隊實施由高一級向低一級的護理措施轉換[7]。降階梯直腿抬高鍛煉尚未在臨床上得到廣泛推廣，仍缺乏數據支撐。對我院2015年9月至2017年5月行微創手術治療的腰椎間盤突出癥88例患者進行隨機對照研究，進一步分析降階梯直腿抬高鍛煉的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：a)經核磁共振檢查確診為腰椎間盤突出癥；b)均接受椎間盤鏡下髓核摘除術治療；c)患者無自身免疫系統疾患；d)精神水平正常；e)言語交流能力正常；腰椎間盤突出癥處于穩定期；f)可進行術后隨訪；g)對本研究內容了解，并簽訂同意書。排除標準：a)伴有精神神經無法耐受的疼痛；b)出現下肢截癱；c)伴有馬尾神經綜合征；d)腰部及骶尾骨處伴有腫瘤、感染等；e)伴有先天性脊柱發育畸形；拒絕配合此研究。研究組44例和對照組44例的患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組基線數據資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 本組患者予以傳統的護理干預。管床護士向患者講授有關腰椎間盤突出癥的發病機理、治療方式、注意事宜等內容，介紹微創手術的圍術期準備、操作環節和配合內容，通過心理疏導的方法緩解患者焦慮、恐懼與不安等負面情緒，使其以平和的心境狀態面對疾??；對于出現疼痛癥狀的患者，護士及時向醫生匯報，以藥物鎮痛；密切監測患者各項生命體征狀態，保證各項指標均處于正常水平。術后15周末，對患者術后康復狀況進行評估和指導。

1.2.2 研究組 a)在入院后，根據患者的癥狀表現，行常規影像學和血生化指標檢查，以通俗易懂的言語介紹有關腰椎間盤突出癥的發病機制、臨床上易出現的癥狀表現和相應的診療舉措。隨著患者心境改善及戰勝疾病的信心提升，在不增加軀體痛感的前提下，指導患者正確測量腰圍。其次，還需對患者開展相應的康復訓練指導，包括腳踝部位及腰肌部位的功能鍛煉等。b)在術后患者的麻醉效果尚未失效時，管床護士現場示范指導患者開展直腿抬高訓練，每天鍛煉25～30次。在不增加患者軀體痛感的前提條件下，指導患者盡可能多地開展股四頭肌和腳踝鍛煉。c)患者術后1周出院時，管床護士將有關康復指導的具體要點、自護要求等制作成紙質小冊，向患者及其家屬發放，讓患者和家屬相互配合完成相應鍛煉內容。還需與家屬保持密切聯絡，即時解答患者在康復進程中遇到的疑難問題。術后2～5周一般要求患者每隔1周回院復查一次，對其康復狀況進行評估。d)術后6～15周，根據患者術后康復情況及影像學復查結果，對患者予以不同級別的指導訓練。鍛煉目的在于保證腰椎的穩定性，隨著時間推移，不斷增加直腿抬高鍛煉的難度。具體的訓練項目包括仰臥位狀態下訓練髖腹肌，俯臥位狀態下訓練腹橫肌以及腰椎中立訓練。術后15周末，對患者術后康復狀況進行評估和指導。

1.3 觀察項目 兩組均隨訪3個月以上。a)記錄兩組患者在入院時、出院時和出院后1周的疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)，得分越高表明個體所忍受的疼痛程度越明顯。b)記錄兩組患者在入院時、出院時和出院后1周的日本骨科協會(Japanese orthopaedic association，JOA)評分，得分越高表明其功能障礙程度越小。c)記錄兩組患者住院時間、出院時滿意度情況(出院時由醫護人員發放滿意度調查問卷，包含醫院環境、護士工作態度、疾病知識介紹、醫師專業水平、出院指導等，總分100分，分數>85分為滿意)和術后3個月復發情況(患者術后癥狀基本消失，可進行日常工作生活，但臨床癥狀基本治愈后又再次出現腰椎間盤突出癥癥狀)。

1.4 統計學方法 數據采用SPSS 22.0軟件進行統計分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

研究組在出院時及出院后1周的VAS評分較對照組低，差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。研究組出院時及出院后1周的JOA評分較對照組高，差異有統計意義(P<0.05，見表3)。研究組住院時間短于對照組，滿意度高于對照組，復發率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，見表4)。

表2 兩組患者不同時間點VAS評分比較±s，分)

表3 兩組患者不同時間點JOA評分比較±s，分)

表4 兩組患者預后轉歸情況比較

3 討 論

腰椎間盤突出癥是臨床上很常見的骨科疾病。目前，手術治療因創面小、安全性高及療效好，是診療腰椎間盤突出癥有效手段，備受醫務人員的青睞與關注[8]，但手術成功還需后續的各項護理舉措予以全面支撐。因為患者脊柱創面愈合及功能鍛煉均離不開合理照護，所以構建良好的護理環節，使患者不同時間點接受相應的臨床照護，對康復大有助益[9]?；诖?，有學者提出了降階梯式直腿抬高鍛煉，旨在根據患者所處階段予以相應的康復指導，從而使患者在該階段身心康復狀態最大效益化。該項照護策略體現出優質診療照護的核心理念，呈現出循證和科學的思維模式，利于優質護理模式的形成。本研究中引入降階梯式直腿抬高鍛煉，取得了較好的成效。

本研究結果表明，降階梯式直腿抬高鍛煉能減輕患者軀體痛感，且能緩解功能障礙。降階梯方案是從強度較小的鍛煉目標開始，依次過渡提高鍛煉強度，從而促進軀體功能水平的恢復。另外，不同時間點的鍛煉措施，能使前一階段的康復效果疊加，進而提高干預成效。入院當天的康復指導旨在幫助患者建立初步知識性框架，對后期所需接受的手術治療及康復要點產生預見性，并以相對平和、從容的心境狀態面對病情[10]。手術當天的康復指導旨在使患者對術后的功能康復產生有效過渡，進而減輕焦慮和抑郁感。由于患者在手術當天會出現強烈的生理痛感，通過指導患者開展主動及被動鍛煉，轉移對自身健康狀況的關注度，達到緩解疼痛的目的[11]。待手術結束后2～5周，是機體康復的黃金時間，而該階段又是患者出院后的生活形態。若患者的認知水平不佳，則將影響個體日常生活方式，所以，需要幫助患者持續性維持正確的自我康復訓練，以強化個體自信心，糾正不恰當的鍛煉行為，幫助患者意識到康復鍛煉的重要臨床意義。待手術結束后6～15周，該階段是患者病情趨于全面康復階段，需保證其各項鍛煉方案正確妥善，若存在偏差，則影響軀體功能恢復，故在該過程中充分調動家屬的參與力度[12]。家屬參與進來的康復指導，能提高患者的參與力度，使其以富含積極的情緒面對自身病情康復；借助家屬的督管，能提高其參與的主動性和積極性，進而提升個體的自我效能感[13]。在不同時間節點實施相應的康復指導，能使患者在潛移默化中不斷內化具體的康復鍛煉，以不斷更正有效的康復方案，使患者意識到自身的努力與臨床成效呈正相關，進而提高個體的主觀能動性和自我照護認知。伴隨著系統及完整的康復指導，能有效促進患者個體的病情康復及轉歸。

綜上所述，降階梯式直腿抬高鍛煉應用于行微創手術治療的腰椎間盤突出癥患者，能改善其生理疼痛，促進軀體功能康復，且能改善病情轉歸。