鹽酸羥考酮注射液復(fù)合丙泊酚用于老年患者肝癌射頻消融術(shù)的效果

劉俊鵬 王 靜 蔣衛(wèi)光 盧錫華

(鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 河南省腫瘤醫(yī)院麻醉科，河南 鄭州 450003)

我國(guó)是世界肝癌大國(guó)之一，每年因肝癌死亡的患者占消化系統(tǒng)惡性腫瘤的第三位，且近年來(lái)原發(fā)性肝臟腫瘤的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)〔1〕。臨床主要采取手術(shù)切除的治療方式，但老年肝癌患者多伴有不同程度的肝功能損害、腫瘤轉(zhuǎn)移或合并其他臟器疾病，多數(shù)患者的身體狀況已經(jīng)不能耐受手術(shù)〔2〕。局部射頻消融是一種新興的肝臟腫瘤治療方法，創(chuàng)傷小、效果好、恢復(fù)快〔3〕，特別是對(duì)高齡且全身情況較差患者有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。老年患者的麻醉要求對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小、過程更平穩(wěn)。羥考酮屬于高選擇性阿片類鎮(zhèn)痛藥，通過激動(dòng)μ、κ受體(特別是κ受體)對(duì)內(nèi)臟痛有較好的鎮(zhèn)痛效果。本研究擬比較等效劑量芬太尼與羥考酮用于肝癌射頻消融手術(shù)的臨床效果及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且患者及家屬簽署知情同意書。選取2015年8月至2016年1月鄭州大學(xué)腫瘤醫(yī)院原發(fā)性肝癌、擬行射頻消融術(shù)80例，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ或Ⅲ級(jí)，年齡60～85歲，其中男42例，女38例，體重45～75 kg。按照隨機(jī)數(shù)字表法均分為芬太尼復(fù)合丙泊酚(F)組和羥考酮復(fù)合丙泊酚(O)組，每組40例。排除：手術(shù)時(shí)間>1 h者、有嚴(yán)重心肺疾病者、長(zhǎng)期阿片類藥物服用史者。兩組性別、年齡、體重和ASA分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2麻醉方法 術(shù)前常規(guī)禁食禁飲6 h，入室后常規(guī)檢測(cè)心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)和腦電雙頻指數(shù)(BIS)。患者取左側(cè)臥位，開放靜脈通路后F組靜脈注射枸櫞酸芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn))1 μg/kg、丙泊酚1 mg/kg誘導(dǎo)，后以丙泊酚1～2 mg·kg-1· h-1維持麻醉。O組靜脈注射羥考酮注射液(蒙蒂制藥有限公司生產(chǎn))0.1 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg誘導(dǎo)，后以丙泊酚1～2 mg·kg-1· h-1維持麻醉。兩組由同一名不知情的麻醉醫(yī)生采用2%利多卡因于穿刺部位皮膚行局部麻醉，術(shù)中持續(xù)麻醉面罩吸氧，氧流量3 L/min。待患者BIS達(dá)40～50、睫毛反射消失后開始射頻消融治療。術(shù)中若出現(xiàn)呼吸抑制，則給予面罩輔助通氣，必要時(shí)減低丙泊酚的輸注速度或靜注納洛酮；HR<55次/min時(shí)給予阿托品處理，MAP<65 mmHg時(shí)給予多巴胺處理。術(shù)中通過調(diào)整丙泊酚的輸注速度維持BIS 40～50。手術(shù)結(jié)束時(shí)停止泵注丙泊酚，待患者自然蘇醒，觀察30 min無(wú)異常后送返病房。

1.3觀察指標(biāo) 觀察并記錄等效劑量芬太尼與羥考酮在患者入室(T0)、手術(shù)開始前即刻(T1)、射頻消融時(shí)(T2)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T3)、患者蘇醒時(shí)(T4)MAP、HR、SpO2、RR、麻醉深度(BIS)，并記錄惡心嘔吐、體動(dòng)次數(shù)、呼吸抑制(SpO2<90%)、使用血管活性藥次數(shù)、丙泊酚總用量及術(shù)后30 min、1、2、3 h疼痛評(píng)分等不良事件。采用視覺模擬疼痛評(píng)分(VAS)進(jìn)行疼痛評(píng)估：0分為無(wú)痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行單因素方差分析、χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)和呼吸指標(biāo)比較 兩組在手術(shù)各時(shí)間點(diǎn)維持相同BIS前提下，MAP、HR、SpO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)和呼吸指標(biāo)比較

2.2兩組術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組在手術(shù)各階段維持相同BIS的前提下，F(xiàn)組發(fā)生體動(dòng)、惡心嘔吐、呼吸抑制發(fā)生率和使用血管活性藥物次數(shù)顯著高于O組(P<0.05)，見表3。

2.3兩組丙泊酚用量、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間比較 兩組手術(shù)時(shí)間和蘇醒時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，O組丙泊酚用量顯著少于F組(P<0.05)，見表4。

表3 兩組術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率和使用血管活性藥物次數(shù)比較〔n=40，n(%)〕

與F組比較：1)P<0.05；下表同

表4 兩組丙泊酚用量、手術(shù)時(shí)間及蘇醒時(shí)間比較

2.4兩組術(shù)后30 min、1、2、3 h VAS比較 與F組相比，O組手術(shù)后1、2、3 h VAS顯著低于F組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS比較分)

3 討 論

局部射頻消融技術(shù)是一種微創(chuàng)治療肝臟腫瘤的新興技術(shù)，已經(jīng)成為肝臟腫瘤非手術(shù)治療的重要手段〔3〕。術(shù)中疼痛主要來(lái)源于穿刺和局部高溫?zé)啤Ｌ弁赐鶗?huì)引起患者體動(dòng)而影響手術(shù)操作，甚至發(fā)生其他并發(fā)癥，因此術(shù)中要求患者對(duì)疼痛刺激無(wú)體動(dòng)反射。

阿片類藥物是臨床上最主要的鎮(zhèn)痛藥物。羥考酮和芬太尼均是阿片受體激動(dòng)劑。芬太尼主要激動(dòng)μ受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，但芬太尼常引發(fā)呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)〔4〕。羥考酮是純?chǔ)毯挺适荏w激動(dòng)劑，尤其是對(duì)κ受體具有獨(dú)特的高親和力。丙泊酚是一種臨床常用的短效、速效靜脈麻醉藥，但鎮(zhèn)痛作用輕微，單獨(dú)使用難以達(dá)到滿意的麻醉深度，且易導(dǎo)致患者血壓下降、呼吸抑制等不良反應(yīng)，在老年患者中表現(xiàn)尤其突出〔5〕。丙泊酚與阿片類藥物的聯(lián)合應(yīng)用可以減少藥物用量，降低并發(fā)癥的發(fā)生率〔6，7〕，適用于肝癌射頻消融術(shù)中鎮(zhèn)痛。

內(nèi)臟感覺傳入纖維的κ受體在內(nèi)臟痛中起重要作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，κ受體激動(dòng)劑可抑制辣椒辣素敏感性傳入纖維介導(dǎo)的大鼠傷害性內(nèi)臟刺激引起的脊髓和脊髓上Fos表達(dá)，逆轉(zhuǎn)大鼠腸絞痛〔8〕，而在基因敲除動(dòng)物模型證實(shí)，κ受體基因敲除小鼠對(duì)內(nèi)臟疼痛刺激的反應(yīng)性顯著增強(qiáng)〔9〕。κ受體激動(dòng)劑能降低機(jī)體對(duì)傷害性刺激的反應(yīng)，而用反義克隆的κ受體預(yù)處理并不能獲得同樣的效應(yīng)，提示κ受體可能是唯一存在于內(nèi)臟感覺纖維上的阿片受體〔10〕。研究表明，κ受體激動(dòng)劑能有效抑制內(nèi)臟感覺傳入纖維而使機(jī)體獲得抗傷害性刺激效應(yīng)，而μ受體和δ受體激動(dòng)劑則不能獲得相似效應(yīng)〔11〕。本研究顯示，在維持相同BIS的前提下，手術(shù)過程中芬太尼組患者發(fā)生體動(dòng)的次數(shù)明顯高于羥考酮組，可能是由于羥考酮與κ受體有更高的親和力，發(fā)揮了其內(nèi)臟痛鎮(zhèn)痛優(yōu)勢(shì)，進(jìn)而降低術(shù)中患者對(duì)疼痛刺激的不良反應(yīng)發(fā)生率。芬太尼的作用時(shí)間只有30～40 min，而羥考酮?jiǎng)t長(zhǎng)達(dá)4 h。本研究說明術(shù)前靜脈應(yīng)用羥考酮不僅可以減輕內(nèi)臟痛程度，還可以在術(shù)后維持較長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)痛效果，有效緩解患者術(shù)后疼痛，提高患者舒適度和滿意度。

本研究結(jié)果表明，在維持相同BIS的前提下，芬太尼組惡心嘔吐的發(fā)生率較高，這可能是由于惡心、嘔吐等阿片類藥物的副作用主要與μ受體有關(guān)〔12〕；芬太尼直接作用于第四腦室底部催吐化學(xué)受體觸發(fā)帶(CT2)，再興奮延髓嘔吐中樞引發(fā)患者惡心嘔吐〔13〕；羥考酮組呼吸抑制發(fā)生率較低，可能是由于羥考酮更多的激動(dòng)κ受體，對(duì)呼吸抑制作用較輕，與先前的研究一致〔14〕；羥考酮組丙泊酚總用量較低，應(yīng)用血管活性藥物次數(shù)也明顯低于F組，可能是因?yàn)榱u考酮獨(dú)特的內(nèi)臟痛鎮(zhèn)痛作用減少了丙泊酚的用量，同時(shí)也降低了丙泊酚過量引起的血流動(dòng)力學(xué)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，羥考酮復(fù)合丙泊酚用于肝臟腫瘤射頻消融術(shù)中可以減少丙泊酚用量，維持患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，減少圍麻醉期不良反應(yīng)發(fā)生率，并能維持較長(zhǎng)時(shí)間、確切的鎮(zhèn)痛效果，是一種安全、有效的麻醉方式。