腔鏡手術治療老年甲狀腺癌的臨床效果及對認知功能和應激反應的影響

薛世航 李志宇

(浙江大學醫學院附屬第二醫院普外科，浙江 杭州 310009)

甲狀腺癌是常見的一種內分泌惡性腫瘤，其發病率呈不斷上升趨勢，且在女性中發病率較高，嚴重影響患者身心健康和生活質量〔1,2〕。隨著篩查手段進步，甲狀腺微小乳頭狀癌的比例逐年上升。目前，甲狀腺微小乳頭狀癌主要采用手術治療，以往采用傳統開放甲狀腺手術，手術效果確切，但是術后疤痕明顯，嚴重影響患者術后美容效果，患者應激反應較多〔3,4〕。隨著近年來腔鏡外科微創手術的不斷進展，由于具有創傷小、并發癥少等特點，廣泛應用于臨床〔5,6〕。該術式頗受年輕女性患者的歡迎，但是隨著手術技術的進步，患者對該手術的逐漸接受，年老患者也有該手術的需求。本文研究探討腔鏡甲狀腺外科手術治療老年甲狀腺微小乳頭狀患者的臨床效果及對認知功能和應激反應的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選自浙江大學醫學院附屬第二醫院于2013年3月至2015年3月期間收治的老年甲狀腺微小乳頭狀患者87例，按照隨機表法分為觀察組45例與對照組42例。觀察組45例，均為女性患者，年齡70～75〔平均(71.13±3.46)〕歲，平均腫瘤直徑(0.76±0.16)cm；對照組42例中，男17例、女25例，年齡71～76〔平均(71.24±3.07)〕歲，平均腫瘤直徑(0.80±0.17)cm。兩組一般資料具有可比性。

1.2納入標準及排除標準 納入標準：①術前穿刺明確甲狀腺微小乳頭狀癌；②術前超聲評估頸側區淋巴結未見轉移；③年齡≥70歲；④簽訂知情同意書。排除標準：①合并其他部位惡性腫瘤者；②合并肺、腎、肝功能嚴重異常者；③精神疾病者；④不符合手術指征者。

1.3治療方法 觀察組：氣插全麻，取仰臥位兩腿分開，肩下墊枕，頭部后仰，于預定手術區皮下注射，注入含腎上腺素生理鹽水100 ml，在右乳暈2～3點方向行10 mm切口，用鈍性剝離棒分次穿刺，分離皮下組織，建立置管通道及部分操作空間，置入套管。在左右乳暈上緣分別各切5 mm切口，注入二氧化碳氣體，壓力6 mmHg，置入腹腔鏡，無損傷抓鉗和彎頭超聲刀，在腹腔鏡監視下用超聲刀緊貼胸肌筋膜淺層分離皮下疏松組織，顯露胸骨上凹脂肪。沿深面切開，進入頸部區域，沿頸闊肌深面繼續分離頸前區，向上至甲狀軟骨下緣，兩側至胸鎖乳突肌前緣，超聲刀切開頸白線及舌骨下肌群，在甲狀腺外科包膜與固有膜之間分離，顯露雙側甲狀腺，用超聲刀依次處理甲狀腺峽部下極、側面上極及下極血管，全切除患側甲狀腺將標本放入標本袋，從右乳暈切口取出。清掃中央區淋巴結。可吸收線縫合舌骨下肌群和頸白線。于氣管前放置引流管一根，從右側乳暈切口引出體外，接負壓引流瓶，縫合各切口，固定引流瓶。

對照組：采用傳統開放甲狀腺切除術治療，具體如下：于患者全身麻醉，做一弧形切口，切開頸白線及舌骨下肌群，在甲狀腺外科包膜與固有膜之間分離，顯露雙側甲狀腺，用超聲刀依次處理甲狀腺峽部下極、側面上極及下極血管，全切除患側甲狀腺將標本放入標本袋，清掃中央區淋巴結，縫合切口，完成手術。

1.4觀察指標 ①觀察兩組手術指標變化，包括術中出血量、切口長度、住院時間；②觀察兩組術后并發癥發生情況；③觀察兩組術前、術后1 d和術后3 d認知功能改善情況，采用簡易精神狀態評價量表(MMSE)評價，評分總分為30分，評分越高說明患者認知功能越好；④觀察兩組術前、術后1 d和術后3 d應激反應指標變化，包括去甲腎上腺素(NE)和皮質醇(Cor)，分別于術前、術后1 d和術后3 d抽取患者肘靜脈血3 ml，以離心半徑15 cm、離心3 000 r/min，10 min，分離血清，放置于-20℃下保存待測。

1.5統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件進行χ2及t檢驗。

2 結 果

2.1兩組手術指標變化比較 見表1。觀察組術中出血量明顯少于對照組，切口長度明顯低于對照組，住院時間明顯短于對照組(P<0.05)。

表1 兩組手術指標變化比較

2.2兩組術后并發癥發生率比較 見表2。觀察組術后并發癥發生率(6.67%)明顯低于對照組(28.57%)(P<0.05)。

2.3兩組術前、術后1 d和術后3 d MMSE評分比較 見表3。兩組術前MMSE評分比較無統計學差異(P>0.05)；觀察組術前、術后1 d和術后3 d MMSE評分無明顯變化(P>0.05)；對照組術后1 d和術后3 d MMSE評分較術前降低(P<0.05)；觀察組術后1 d和術后3 d MMSE評分高于同期對照組(P<0.05)。

2.4兩組術前、術后1 d和術后3 d應激反應指標變化比較 見表4。兩組術前血清Cor和NE水平比較無統計學差異(P>0.05)；兩組術后1 d和術后3 d血清Cor和NE水平升高(P<0.05)；觀察組術后1 d和術后3 d血清Cor和NE水平低于對照組(P<0.05)。

表2 兩組術后并發癥發生率比較〔n(%)〕

表3 兩組術前、術后1 d和術后3 d MMSE評分比較分)

表4 兩組術前、術后1 d和術后3 d應激反應指標變化比較

與術前本組比較：1)P<0.05

3 討 論

甲狀腺癌是臨床上較為常見的內分泌惡性腫瘤，女性患者常多于男性。目前，甲狀腺微小乳頭狀癌患者臨床上以手術治療為主〔7，8〕。傳統手術治療切口位于胸骨切跡上方2 cm處，長度為6～8 cm，首先對峽部離斷，分離腺葉后，甲狀腺上極進行處理，再解剖喉返神經，切除甲狀腺腺葉〔9，10〕。由于頸前手術疤痕存在，頸前皮膚和肌肉粘連造成切口愈合后手術出現瘢痕隨吞咽上下運動，使得患者頸部美觀效果和局部功能受到影響〔11〕。腔鏡甲狀腺外科手術具有切口隱蔽和美觀度好、美容等特點，且創口愈合后留下較為隱蔽的手術瘢痕〔12，13〕。但實施腔鏡外科手術治療，需注意以下幾方面：(1)熟練的開放甲狀腺手術技巧和嫻熟的腹腔鏡手術操作技巧；(2)粘連較多者，需實施根治術治療，充分使用腔鏡甲狀腺拉鉤，防止術野無法完全顯露引起的副損傷出現；(3)術中充分暴露操作位置的視野，保證手術在直視下操作。

本文說明腔鏡下外科手術效果明顯，可降低術中出血量、切口長度小、縮短住院時間以及減少術后并發癥，考慮與腔鏡手術精細操作相關。本文說明腔鏡甲狀腺手術對患者認知功能影響小。

應激反應主要是指機體在受各種因素刺激下發生的一種非特異性全身反應，其臨床表現以下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸和交感-腎上腺髓質軸的強烈興奮為主〔14〕。Cor和NE是評價應激反應的重要指標，其中Cor主要是腎上腺皮質束狀帶分泌的一種主要糖皮質激素，主要受下丘腦產生的促腎上腺皮質激素釋放激素與垂體產生的促腎上腺素激素的調節，是一種可較敏感機體應激反應的指標，而其中交感-腎上腺髓質系統興奮表現主要為血清NE濃度明顯升高。手術作為創傷性操作，會造成機體強烈應激反應，從而導致血清Cor和NE水平顯著上升〔15〕。本研究說明腔鏡甲狀腺手術對患者應激反應影響小。