托拉塞米聯合環磷腺苷葡胺治療老年慢性心功能不全的應用價值

周海蓉 段學燕 趙力敏 李艷華 高偉良 黃俊芳 唐利明

(深圳市龍華區中心醫院全科醫學科，廣東 深圳 518110)

慢性心功能不全(CHF)屬典型的綜合性癥狀，可受多種因素誘導引起心臟收縮性障礙，造成心排量低下，引起血流動力不足，加重神經激素反應的快速激活，同時CHF也是心臟疾病終末期癥狀〔1,2〕。報道顯示，CHF患者致死率較其他心血管病更高，其中老年患者是CHF死亡高危人群〔3〕。本文擬分析托拉塞米聯合環磷腺苷葡胺治療老年CHF患者的應用價值。

1 資料與方法

1.1資料 選取深圳市龍華區中心醫院2015年7月至2016年7月收治的老年CHF患者126例，結合病史、體征、心電圖、心臟彩超檢測確診，符合CHF診斷標準〔4〕；美國紐約心臟病學會(NYHA)分級：38例Ⅱ級，43例Ⅲ級，45例Ⅳ級；年齡62～79歲，平均(74.28±2.41)歲，男75例，女51例。納入標準：①確診CHF；②知情同意；③本次研究前未開展其他抗心力衰竭用藥；④無用藥過敏或禁忌證者。排除標準：①合并嚴重感染者；②肝腎功能不全；③低鉀血癥；④惡性腫瘤疾病。采用數字標注盲法分組，觀察組63例，給予托拉塞米聯合環磷腺苷葡胺(MCA)治療；對照組63例，僅常規抗心力衰竭干預。兩組基本資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2方法 患者均在入院后臥床休養，持續性供氧，減少機體水、鈉的攝入，加強利尿、洋地黃、血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)等常規處理，若患者出現急性心力衰竭可靜脈推注呋塞米、西地蘭、加用硝酸甘油處置。觀察組選擇海辰藥業(南京)生產的托拉塞米20 mg，1次/d，視情況考慮間隔12 h加用1次；聯合萬邦生化醫藥公司(江蘇)生產的MCA 180 mg，1次/d。連續治療2 w。

表1 兩組基本資料比較(n，n=63)

1.3觀察指標 患者均在治療前及用藥2 w后檢測左室舒張末期內徑(LVEDD)、左室收縮末期內徑(LVESD)、左室射血分數(LVEF)、血漿腦鈉肽(BNP)指標變化。①采取GE VIVID7多普勒彩色超聲儀做超聲心動圖進行LVEDD、LVESD、LVEF監測。②分別在治療前、用藥2 w后晨間靜脈采血2 ml，抗凝處理后，酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測血漿BNP。

1.4療效標準 依據《實用內科學》CHF診治標準評估〔5〕，顯效：心力衰竭穩定控制，NYHA心功能改善≥Ⅱ級；有效：NYHA心功能改善Ⅰ級；無效：心力衰竭癥狀未控制，NYHA心功能無變化。記錄患者用藥不良反應。

1.5統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件進行χ2、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組用藥前后LVEDD、LVESD、LVEF及血漿BNP水平比較 兩組用藥2 w后，LVEDD、LVESD、LVEF及血漿BNP水平均較治療前顯著改善，且觀察組改善效果均明顯優于對照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組用藥前后LVEDD、LVESD、LVEF及血漿BNP水平比較

與治療前比較:1)P<0.05;與對照組比較:2)P<0.05

2.2兩組臨床療效比較 觀察組臨床有效率為96.83%〔顯效20例(31.75%)，有效41例(65.08%)，無效2例(3.17%)〕，對照組為82.54%〔顯效16例(25.40%)，有效36例(57.14%)，無效11例(17.46%)〕，觀察組臨床療效顯著優于對照組(χ2=11.036 9,P=0.000 8)。

2.3兩組不良反應比較 觀察組用藥期間發生1例頭暈、1例乏力及1例低血鉀癥狀，不良反應率為4.76%(3/63)，對照組用藥期間發生1例頭暈、1例乏力，不良反應率為3.17%(2/63)，兩組不良反應發生率差異無統計學意義(χ2=0.332 0,P=0.564 5)。

3 討 論

研究指出，CHF的發病主要因素是左心室功能損傷所造成，典型的病理特征表現為LVEF降低，誘導心室收縮受限〔6〕。研究表明，老年CHF的心功能狀態受心室舒張、左室順應性及左室肥厚等問題影響，尤其當CHF患者心功能分級越嚴重，左室結構、LVEF異常狀態將越發嚴重〔7，8〕。何軍等〔9〕報道，老年CHF病情進展中可誘導神經激素系統紊亂，導致交感神經-腎上腺系統、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)及循環內分泌激活〔10，11〕。血漿BNP是評估心功能狀態的重要生物標志物之一，經心室肌細胞促成分泌，研究證實，BNP的變化與心肌纖維、心室充盈及神經內分泌狀態有直接影響，同時BNP可對RAAS反應進行抑制，利鈉排尿，促進心血管的擴張〔12〕。Skrabal等〔13〕研究顯示，老年CHF患者因心室病理嚴重時，可導致負荷擴增，心室壁重構，BNP過度分泌，激活RAAS；反之當CHF心功能緩解，血漿BNP得到降低，因此有學者〔14〕建議針對CHF病情做血漿BNP動態監測來評估患者心功能狀態，掌握CHF患者診治及歸轉預后情況。

研究證實利尿、洋地黃、β受體阻滯劑、硝酸酯等藥物可調節心肌功能，緩解癥狀，促進左室射血能力〔15〕，不過長時間用藥可增加毒副反應，尤其對于CHF病患，多屬于老年病患，自身機體耐受性更低，其治療風險較大。托拉塞米屬新型磺酰脲吡啶類利尿劑，可直接對髓袢升支粗段進行作用，且托拉塞米藥性溫和，藥效半衰期長，尤為適合老年CHF患者的持續用藥，確保低劑量用藥安全性〔16〕。趙潔等〔17〕研究明確，托拉塞米對K+代謝的藥效干擾較低，特別對于RAAS激活的控制，內源性神經內分泌因子活性的激活等效果顯著，可抑制腎小管細胞胞質中醛固酮與受體結合，降低醛固酮活性。任詩佳等〔18〕研究認為，老年CHF病患給予托拉塞米用藥能夠有效控制CHF后期致死風險，延長存活時間。MCA作為典型的環磷酸腺苷衍生物，具有高效的正性肌力效果，刺激環磷酸腺苷(cAMP)的增殖，提升心肌細胞鈣離子活躍度，改善高心肌收縮功能。張貴生等〔19〕研究明確，MCA可提高心排血量，促進心臟泵血功能，緩解患者心肌耗氧，保護心肌組織。研究〔20〕證實，MCA的用藥對CHF心功能及心室舒張有良好的促進效果，調節LVEF，減少血漿BNP水平。因老年CHF患者多伴有心肌損傷，加之機體免疫弱化，易并發感染、低氧血癥及電解質紊亂等癥狀；多項研究發現，老年CHF患者對洋地黃藥物的耐受閾值較低，長期用藥即將加重患者毒副反應〔20，21〕，對此眾多學者〔20～22〕建議對老年CHF首選非洋地黃類的MCA用藥，可確保老年病患用藥安全性。本研究結果證實，老年CHF患者開展托拉塞米聯合MCA治療能夠有效改善血漿BNP、LVEDD、LVESD、LVEF及心功能，且聯合用藥并不會導致患者嚴重毒副反應療效良好，安全性高。