口服阿司匹林和華法林對老年穩(wěn)定性心絞痛伴房顫的影響

劉學(xué)路 孟 永

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，云南 昆明 650101)

房顫是最常見的心律失常，隨年齡增加發(fā)病率增高，流行病學(xué)顯示，房顫在65歲及以上人群中總發(fā)病率為6.2%，給予恰當(dāng)?shù)目顾ㄖ委熜Ч@著，能明顯降低腦梗死事件發(fā)生〔1〕。臨床證實，對60～75歲持續(xù)性或陣發(fā)性房顫患者，無其他危險因素則推薦使用口服阿司匹林和華法林〔1，2〕。本研究擬分析口服阿司匹林和華法林對穩(wěn)定性心絞痛伴房顫患者相關(guān)指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2015年5月至2016年5月34例穩(wěn)定性心絞痛伴房顫患者，其中男21例，女13例；年齡61～75歲，平均(65.1±3.1)歲；病程1～12年，平均(5.3±1.6)年。穩(wěn)定性心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)均參考《實用內(nèi)科學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)心電圖、動態(tài)心電圖等確診，排除不穩(wěn)定性心絞痛、有腦卒中病史、中重度心力衰竭、嚴(yán)重肝腎功能不全、嚴(yán)重心律失常、有上消化道出血或其他部位出血者、3個月內(nèi)有重大手術(shù)史者、凝血功能障礙者，左房內(nèi)徑40 mm以上者。房顫以心電圖為診斷標(biāo)準(zhǔn)，即p波消失，代之以大小不等、形態(tài)不一的不規(guī)則f波，頻率350～600次/min，心室率之間絕對不規(guī)則。

1.2方法 入院后完善相關(guān)檢查，對存在血壓高則降血壓，血糖高則控制血糖，凝血功能正常者予華法林(上海信誼藥廠有限公司，上海信誼藥廠有限公司，生產(chǎn)批號：20020407)2.5 mg口服，1 w后檢查國際化標(biāo)準(zhǔn)比率(INR)，并根據(jù)INR調(diào)整劑量，保持在2～3，間隔2 w復(fù)查，如INR不正常則1 w后復(fù)查。阿司匹林(柳河修正制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H22020147，生產(chǎn)批號：20050714)每日上午口服100 mg，均1次/d，連續(xù)服用。另外按照穩(wěn)定性心絞痛的規(guī)范化治療，如規(guī)范使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)等。

1.3效果評定 參照相關(guān)文獻(xiàn)〔2，3〕進(jìn)行療效評定：在入院前、治療后3、6個月觀察心功能美國紐約心臟病協(xié)會心力衰竭程度分級(NYHA)、6 min步行距離(6MWT)、N端前腦鈉肽(NT-proBNP)和生活質(zhì)量評分，進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查，測定左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)及慢性心功能不全(MLHFQ)，記錄是否有嚴(yán)重出血事件、栓塞事件、心力衰竭再住院事件、死亡事件、腦卒中事件發(fā)生。療效評價：顯效臨床癥狀體征明顯緩解，心功能緩解2級以上；有效：臨床癥狀體征好轉(zhuǎn)，心功能提高1級；無效：臨床癥狀體征無改善，病情惡化或死亡。 觀察治療前和治療后6個月肝腎功能、血常規(guī)等實驗室檢查變化情況，包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、血清肌酐(CREA)、血清尿素(UREA)、紅細(xì)胞(RBC)、血紅蛋白(HGB)、血小板(PLT)、纖維蛋白原(FIB)等。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行χ2、t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1治療后療效和不良事件情況 治療后顯效13例(38.24%)，有效10例(29.41%)，無效11例，總有效率67.65%；不良事件總發(fā)生率為3例(8.82%)，其中嚴(yán)重出血、栓塞、腦卒中各1例(2.94%)。

2.2治療前后心功能指標(biāo)比較 治療前和治療后3、6個月NYHA、6MWT、NT-proBNP、LVEF、LVEDD、MLHFQ差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，且治療后3、6個月比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 治療前后心功能指標(biāo)比較

與治療前比較：1)P<0.05；與治療后3個月比較：2)P<0.05

2.3治療前后生化指標(biāo)比較 治療前后兩組ALT、AST、CREA、UREA、RBC、HGB、PLT、FIB水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，治療后3、6個月比較差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 治療前后生化指標(biāo)比較

3 討 論

穩(wěn)定性心絞痛是由于血液灌注不足，靜脈系統(tǒng)瘀血，心臟舒縮功能障礙，而房顫使血液淤滯，組織缺血缺氧后造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血小板激活后正常一系列臨床癥狀，容易引起血栓、出血等不良事件〔4〕。故在臨床上要及時抗凝、溶栓等對癥處理。

華法林和阿司匹林是兩種不同防止血栓機(jī)制的藥物，前者為維生素K拮抗劑，通過妨礙維生素K參與凝血因子轉(zhuǎn)錄后分子修飾，促使這些凝血因子前體不能轉(zhuǎn)化為活化的凝血因子〔5〕。研究顯示，華法林治療后能使心房內(nèi)形成的附壁血栓溶解，血漿中纖維蛋白原、纖維蛋白等水平明顯下降，達(dá)到治療血栓栓塞的目的〔6〕。而阿司匹林是抗血小板藥物，通過血小板中花生四烯酸環(huán)化酶乙酰化而失活，減少血栓素生成，其中血栓素是強(qiáng)大的血小板釋放聚集誘導(dǎo)劑〔7〕。兩者均有不良反應(yīng)，口服華法林和血漿白蛋白結(jié)合造成出血，故在治療上需監(jiān)測INR，根據(jù)INR水平進(jìn)行調(diào)節(jié)華法林用量。而阿司匹林主要不良反應(yīng)是血栓栓塞。研究顯示，瓣膜性房顫患者栓塞率較高，是非瓣膜性房顫10倍以上〔8〕。故在臨床上對房顫患者要高度預(yù)防其并發(fā)癥發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，運(yùn)用華法林和阿司匹林后患者心功能等指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，隨著時間推移效果明顯。可能原因：①兩者藥物抗凝減少微栓塞發(fā)生率，組織供血改善，心肌細(xì)胞能量充足，提高心肌收縮力，心功能得到改善；②血液黏稠度得到改善，降低外周循環(huán)阻力，心臟后負(fù)荷下降；③使用華法林定期監(jiān)測INR，患者得到合理用藥，治療規(guī)范化；④規(guī)范化使用ACEI，ACEI能改善心肌重構(gòu)，抑制緩激肽生成。本研究結(jié)果顯示患者心功能得到改善，血液循環(huán)得到改善，證實了藥物療效顯著，與相關(guān)報道相符〔8，9〕。

研究顯示，治療后房顫患者腎功能明顯好轉(zhuǎn)，可能和微栓塞減少有關(guān)，心肌缺血會造成收縮力下降，心功能受損，而血液高凝狀態(tài)則增加循環(huán)阻力，造成心功能受損〔10〕。本研究結(jié)果說明運(yùn)用藥物后仍很難避免不良事件發(fā)生，分析原因和使用華法林時定期監(jiān)測INR有關(guān)，降低了目前國內(nèi)醫(yī)生多數(shù)以小劑量阿司匹林代替華法林，且不進(jìn)行INR監(jiān)測等有關(guān)。本文結(jié)果還說明華法林和阿司匹林對肝腎功能無明顯損傷，對血液系統(tǒng)影響性低，藥物安全性高，也和華法林主要是肝臟代謝，而肝細(xì)胞內(nèi)有p450酶，能改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，改善血液高凝狀態(tài)，降低腎小球循環(huán)阻力，升高血清肌酐值有關(guān)。阿司匹林是非選擇性環(huán)氧合酶抑制劑，只有長期使用才有出血可能性，對肝腎功能損害低。總之，口服阿司匹林和華法林能改善穩(wěn)定性心絞痛伴房顫心功能，降低不良事件發(fā)生。