Solitaire支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內復雜動脈瘤效果

周志宇 謝昌紀 韋成聰 陳杰飛

(廣西壯族自治區民族醫院神經外科，廣西 南寧 530001)

顱內復雜動脈瘤泛指巨大、寬頸、微小、夾層和假性動脈瘤，給治療帶來極大困難。顱內動脈瘤(IAs)常見為在顱內動脈管壁上的異常膨出，在造成蛛網膜下腔出血的病因中排首位，在腦血管意外中排第三，僅次于腦血栓和高血壓腦出血。IAs的發病原因有先天和后天的，先天因素一般為先天性動脈狹窄，管壁的中層有裂隙、胚胎血管的殘留、先天動脈發育異常或缺陷(如內彈力板及中層發育不良)都是動脈瘤形成的重要因素〔1，2〕；后天因素包括動脈硬化、感染、創傷，還有一些少見的因素，如顱底異常血管網癥、腦動靜脈畸形、顱內血管發育異常及腦動脈閉塞等也可伴發動脈瘤等。盡管現在醫學在IAs的處理上有了改進，動脈瘤性蛛網膜下腔出血仍然具有高發病率和死亡率。盡管研究表明〔3〕，小的動脈瘤(<5或7 mm)破裂風險非常低，但是實際觀察中發現在破裂的動脈瘤中有很大比例的小動脈瘤。動脈瘤常常會出現擴大現象。如果動脈瘤出現破裂出血，出血處血凝塊凝固，同時血管痙攣收縮而止血，加之腦脊液的促進作用，破裂處停止出血〔3〕。在出血后1～2 w，纖溶現象亢進，使破裂處纖維網脆弱、血凝塊液化，由于此時動脈壁破裂口的纖維化尚不牢固，故容易發生再出血。約85%的動脈瘤位于Willis動脈環前半環頸內動脈系統，即頸內動脈顱內段、大腦前動脈、前交通動脈、大腦中動脈、后交通動脈的后半部。支架輔助彈簧圈栓塞是治療IAs的一種常見外科手術。血管內介入栓塞是治療IAs的重要手段，與傳統開顱夾閉手術相比，其優點為創傷小、手術風險低、患者恢復快，但術后動脈瘤復發率較高，據分析，可能是材料學、血流動力學、病理生理學等多因素共同作用的結果〔4，5〕。目前對于寬頸動脈瘤、夾層動脈瘤等顱內復雜動脈瘤，血管內介入依然要面臨很多難題，如難以達到完全栓塞〔6，7〕，并且具有較高的術后復發率和再出血率。隨著顱內支架輔助彈簧圈栓塞治療技術的發展，顱內支架輔助彈簧圈栓塞治療效果取得了更明顯進步。顱內輔助支架主要用于輔助寬頸動脈瘤的彈簧圈栓塞治療，防止彈簧圈的移位或部分脫出。Solitaire AB支架的特點是徑向支撐力強，無毛刺和打折，柔軟性好。Solitaire AB支架是自膨脹型支架，解脫方式是電解脫，完全釋放后位置不滿意可回收重新定位，相比其他支架，由于網孔大，血管金屬覆蓋率最小，釋放后導管超先進入動脈瘤囊內更加容易，可控性更好。本課題比較Solitaire顱內支架輔助彈簧圈栓塞和單純彈簧圈栓塞治療顱內復雜動脈瘤效果。

1 資料和方法

1.1一般資料 2010～2017年于廣西壯族自治區民族醫院治療的顱內復雜動脈瘤患者60例，平均61.6歲。44例動脈瘤破裂。18例接受單純彈簧圈栓塞治療，42例接受支架輔助彈簧圈栓塞治療。兩組年齡和性別無統計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組年齡和性別分布(n)

1.2術前準備 ①了解情況：包括病人的現病史、既往史、過敏史。了解病人的全身情況。注意雙側股動脈搏動。通過經顱多普勒血流圖(TCD)、CT、磁共振成像(MRI)等資料，了解病變部位。術前3～5 d口服抗血小板藥物氯吡格雷75 mg+阿司匹林300 mg。②完善實驗室檢查：血常規、凝血酶原時間(PT)、國際標準化比值(INR)、活化部分凝血酶時間(APTT)、肝、腎功能、丙肝抗體、梅毒螺旋體抗體、獲得性免疫缺陷綜合征抗體、心電圖、胸部X線檢查。③病人準備：首先雙腹股溝備皮，術前6 h禁飲食。④藥物準備：非離子型造影劑200 ml、2%利多卡因10 ml、0.9%氯化鈉1 000 ml×2、肝素鈉4支、魚精蛋白2支、0.9%氯化鈉500 ml×2及常用抗過敏、降壓藥和搶救藥物。⑤術前用藥：術前3 h尼莫地平靜脈微量泵3 ml/h、術前30 min苯巴比妥(魯米那)0.1肌注、碘過敏試驗(術前造影劑1 ml靜脈注射，15 min后觀察有無心慌、胸悶、皮疹等)。靜脈通道平衡鹽液500 ml。

1.3操作程序 單純彈簧圈栓塞組均在Echelon-10微導管到位后直接以彈簧圈栓塞。支架輔助彈簧圈栓塞組首先以Rebar-18(27)微導管到位，接著Echelon-10微導管到位，填塞部分彈簧圈后在支架半釋放狀態下完成彈簧圈栓塞，最后再完全釋放并解脫支架。支架使用SolitaireAB (eV3公司，美國)。

1.4并發癥與栓塞情況 栓塞完成后即對患者進行血管造影復查，判斷是否有動脈瘤殘留或者血管栓塞的情況。分級如下：一級：完全栓塞，動脈瘤未顯影，說明動脈瘤達到牢靠、完全又致密的填塞；二級：近完全填塞，瘤頸部有明顯顯影，說明動脈瘤已接近完全致密栓塞；三級：不完全填塞：瘤腔內有造影劑殘留，說明動脈瘤不全栓塞。

1.5術后評價 術后30 d后，回訪患者出現血栓、短暫性腦缺血、腦梗死、腦出血并發癥的發生率。術后3個月，利用修訂的Rankin量表(MRS)評價患者狀況，分級如下：0級：身體正常，完全無癥狀。1級：有輕微癥狀，但能完成所有平時的活動，無明顯障礙。2級：出現輕度的并發癥，能基本自理，但是不能完成病前所有活動。3級：中度并發癥，生活無法完全自理，需要一些幫助，但可以自己行走。4級：重度并發癥，不能獨立行走，日常生活需要別人幫助。5級：嚴重并發癥，臥床、出現失禁，需要他人的持續護理和關注。6級：死亡。

1.6統計學分析 采用SPSS11.5統計學軟件行t、χ2檢驗。

2 結 果

2.1并發癥情況 支架輔助彈簧圈栓塞組治療后并發癥的比例均明顯低于單純強簧圈栓塞組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組并發癥、術后栓塞分級情況〔n(%)〕

與單純彈簧圈栓塞組比較：1)P<0.05

2.2術后栓塞情況 支架輔助彈簧圈栓塞組治療后完全栓塞率顯著高于單純彈簧圈栓塞組(P<0.05)；動脈瘤復發率顯著低于單純彈簧圈栓塞組(P<0.05)。見表2。

2.3兩組術后MRS評價 支架輔助彈簧圈栓塞組MRS評價明顯優于單純彈簧圈栓塞組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后MRS評價(n)

3 討 論

本研究說明顱內支架輔助彈簧圈栓塞治療的確能夠提高顱內復雜動脈瘤的療效，提高術后的恢復速度，減輕病患術后痛苦和活動障礙。

顱內支架輔助彈簧圈栓塞治療還有一些技術需要完善。患者在術后要注意如下方面：①飲食清淡，忌辛辣，忌煙酒，同時要保證營養，多攝入植物蛋白和維生素。②適當運動，但是避免劇烈運動，盡量避免外傷。③心態平和，作息規律，避免情緒激動。④定時到醫院復查，尤其有其他并發癥的病人，要警惕舊病復發。近年，對于顱內復雜動脈瘤出現了再治療的概念〔8〕，隨著血管內血管技術在破裂和未破裂動脈瘤的治療上的應用日益增多，消除效果的問題越來越重要〔9〕。動脈瘤重通率的范圍為17%～90%。對于動脈瘤的復發，需要進行持續的隨訪，焦慮、輻射暴露及患者可能受到的其他負面影響都會導致病情的不確定性。動脈瘤的復發只是對蛛網膜下腔出血風險的間接測量。鑒于越來越多的臨床證據表明動脈瘤很少在血管內治療后出血，如果把動脈瘤的重通定義為“殘余動脈瘤尺寸的增加”或者“超過10%的對比填充動脈瘤”臨床意義不大〔10〕。單中心和多中心的研究發現支持了一種觀點，即動脈瘤性復發的比例是穩定的，并且不太可能擴大或再出血〔11〕。事實上，可能只有不到50%的復發是有足夠的理由需要重新治療的〔12〕。作為一個主要終點，考慮所有因素的治療對患者來說更重要，因為它能發現額外手術帶來的成本及病人的焦慮情緒，而且不太可能嚴重夸大動脈瘤破裂的風險。沒有區分或排除任何使患者感到焦慮和產生費用的環節，這解釋了本研究中相對較高的再治療率〔10，12〕。此外，一些中心可能會經常進行階段性的治療，這將會帶來更好的長期效果〔11〕。再治療是一個半主觀的終點，根據神經外科團隊對出血風險的主觀評估，它反映了重通的客觀存在及其他特殊因素〔如醫師偏倚和(或)之前的不良經驗〕。然而，作為一個終點的再治療，抓住了病人可能接受可變建議的現實，因為醫生目前無法確定動脈瘤復發的真正風險，因此再治療對病人來說是一個更有意義的結果。另外，對于顱內復雜動脈瘤還有一種重構技術。目前，各種支架對動脈瘤的頸部重塑用于IAs的內血管治療，然而，醫生通常不愿意使用支架是由于抗血小板的使用導致嚴重的動脈瘤破裂發生〔13〕。在顱內植入支架的過程中，抗血小板藥物用于預防術后支架血栓形成和隨后發生的缺血性事件，在嚴重破裂的動脈瘤的情況下，抗血小板藥物可能導致諸如此類的并發癥過程內出血〔14〕。

就血管內治療而言，許多臨床醫生都擔心這種可能的風險，如手術的復雜性、血栓風險和抗血栓性藥物使用等。一些研究(如臨床和解剖結果治療破裂的IAs)報道〔15〕，在治療動脈瘤破裂過程中，重建技術與傳統的線圈栓塞一樣安全，并且有較高的術后閉塞率。然而，這一論斷并沒有足夠的證據來結束對動脈瘤破裂風險的擔憂〔16〕。從這個系統的角度來看，在破裂動脈瘤(RIA)的輔助治療中，并發癥發生率從3.6%上升到11.3%，這比之前報道過的在RIA的大量隨機試驗中所報告的并發癥發生率要高得多〔12〕。盡管目前已進行了評估，但RIA的輔助治療已被認為是一種安全的治療方案。RIA輔助帶來的并發癥風險是不可避免的，比單獨的治療要高得多〔17，18〕。

IAs目前依然是威脅人類生命的嚴重病癥，對于多處狹窄、動脈瘤破裂及患有其他并發癥的患者手術還比較困難，而且術后恢復也比較慢，動脈瘤復發率高。一些動脈硬化或患有其他心腦血管疾病的患者術后造影發現沒有完全栓塞，還有一些體弱的患者恢復較慢，因此解決這個疾病還需要進一步的研究。