開放性顱腦創傷合并蠅蛆感染1例診治體會

秦德廣 黃文勇 楊靈

作者單位：528429 中山市黃圃人民醫院神經外科

蠅蛆病是由蠅類幼蟲侵害人體所致，一般發生在貧困、落后、衛生條件差的地區。人體眼、鼻、耳、胃腸、尿道、陰道、皮下及受傷創面等部位均可發生蠅蛆病，其中皮下蠅蛆病和眼蠅蛆病較為多見，創傷性蠅蛆病較為少見。本院收治了1例嚴重開放性顱腦創傷合并蠅蛆感染的患者，現將診治體會總結如下。患者 男性，25歲。因“失蹤3d，被發現左側額顳部外傷合并蠅蛆感染1h”于2014年4月1日入住本院。查體：神志清，精神差，左側顳額部有一約3cm×6cm的傷口，深約3cm，創緣呈蒼白色，創腔呈黑色，創腔及其周圍有大量蛆蟲爬行，有炎性分泌物，顱骨外露，見圖1a。4月1日行顱腦CT檢查：（1）左側額顳骨粉碎性凹陷性骨折伴顱內多發積氣，部分骨碎片嵌插于腦組織；（2）左額顳部少量硬膜下出血，出血量約2ml；（3） 左側額顳葉多發腦挫裂傷；（4）左額顳部軟組織挫裂傷伴部分頭皮缺損。在急診全麻下行清創術，術中見較多蛆蟲經骨折縫鉆出。清除碎骨片，腦內可見一約2cm×4cm×2cm的創腔，較多蛆蟲爬行。給予徹底清除壞死污染組織、碎骨片及蛆蟲，腦創面僅反復沖洗，不予清創開放創面，創腔填塞紗條引流。取頭皮創面及腦創面的污染組織送細菌培養。術后給予拉氧頭孢+甲硝唑抗感染治療，丙戊酸鈉片抗癲癇治療。在嚴格無菌操作下換藥，每次換藥留取標本送細菌培養，未見蛆蟲。4月7日行顱腦CT增強掃描檢查：左側額顳葉腦挫裂傷壞死，邊緣強化，見圖1b。患者生命體征平穩，創面清潔，血常規、C反應蛋白、D-二聚體、降鈣素原等檢查結果正常，多次細菌培養陰性。4月9日在氣管插管全麻下行清創、凹陷骨折整復、腦膿腫全切、軸形皮瓣修復術，見圖1c。術中切除組織送病理檢查，4月13日病理診斷為腦膿腫。術中頭皮下組織及腦膿腫送細菌培養，4月12日分別培養出耐甲氧西林葡萄球菌和屎腸球菌，均對萬古霉素敏感。4月12日患者發熱，根據藥敏實驗結果調整抗生素為注射用鹽酸去甲萬古霉素（國藥準字H13020286，華北制藥股份有限公司），每8h靜脈滴注1次（0.4g/次）。4月19日體溫降至正常。多次腰穿檢測顱內壓正常，腦脊液性狀逐漸正常，腦脊液細菌培養均陰性。4月29日傷口甲級愈合出院，無神經功能障礙，繼續抗癲癇治療。11月6日再次住院行顱骨修補術，11月21日康復出院，無神經功能障礙，無癲癇發作。繼續抗癲癇治療1個月，逐步減量停藥。12月26日復查顱腦CT良好，腦室系統正常，未見腦膿腫復發，見圖1d。

圖1 開放性顱腦創傷合并蠅蛆感染患者診治過程（a：入院時肉眼所見；b：4月7日顱腦CT增強掃描檢查；c：腦膿腫整塊切除；d：12月26日復查顱腦CT）

討論 我國蠅蛆病發病率較低，呈散在發病。根據相關統計結果，1995至2013年我國共發生蠅蛆病398例，其中皮膚蠅蛆病和眼蠅蛆病約占80%，而創傷性蠅蛆病發生率僅占1%左右[1-2]。1995至2015年共發生創傷性蠅蛆病7例，其中膝部、足部及手指傷口感染各1例，頭部傷口感染4例（其中1例為開放性顱腦創傷蠅蛆感染，但未損傷腦組織）[3-9]。患者多為傷后睡臥野外或傷口嚴重且疏于管理，蒼蠅叮咬產卵，導致創面生蛆。以上7例患者均通過大量0.9%氯化鈉溶液、雙氧水或1∶1 000新吉爾滅溶液反復沖洗和徹底清創，可迅速清除蛆蟲；再給予換藥和抗生素抗感染治療，或通過皮瓣覆蓋缺損區，傷口一般很快愈合。早在16世紀，人們發現戰傷中滋生蛆蟲非但不會加重感染，反而有利于愈合。1931年Baer首次采取蛆療的方式成功救治了89例頑固性骨髓炎患者[10]。近年來研究表明蛆蟲可吞噬并消化細菌，蛆蟲分泌物中含有抗菌肽分子，能在細菌細胞膜上穿孔而形成離子孔道，造成細菌細胞膜結構破壞，引起胞內水溶性物質大量滲出，最終導致細菌死亡[11-12]。同時，蛆蟲能分泌蛋白水解酶，使壞死組織降解和液化，但對正常組織無害。此外，蛆蟲腸道會產生多種生長因子，以促進肉芽組織生長；而蛆蟲在創面上不斷爬行，也能刺激肉芽組織生長。目前，蛆蟲清創治療糖尿病足潰瘍、腿部潰瘍、褥瘡等疾病，效果良好[13]。2004年美國食品藥品管理局和英國國家醫療服務體系將蛆蟲認證為首種能用于人體的活體動物。因此，開放性顱腦創傷合并蠅蛆感染貌似嚴重、令人惡心，實則通過蛆蟲吞噬壞死組織及細菌、促進肉芽組織生長，為患者后續治療贏得了寶貴時間。本病治療的關鍵是徹底清創、控制感染，選擇合適的時機消滅創面。首次清創時用大量0.9%氯化鈉溶液及雙氧水反復沖洗，細心鉗取蛆蟲及蟲卵，清除污染失活的頭皮及顱骨，必要時適當擴大創口；但對腦組織創面不要貿然清創，以反復沖洗為主，電凝出血點。切忌因止血困難，向腦深部延伸并打破原來形成的腦組織炎性反應增生帶，這會導致感染向腦深部擴散。術后創腔填塞引流，換藥嚴格遵守無菌操作，防止合并院內感染。待創面炎癥完全控制，行增強螺旋CT檢查示腦組織感染壞死邊界基本清楚后，盡早行二期手術。二期手術應從正常組織開始全面擴大清創（包括頭皮、顱骨、硬腦膜），沿腦組織感染壞死的邊界整塊切除，周圍防止膿液及創面沖洗液進入蛛網膜下腔，創面盡量避免放置明膠海綿，減少異物。取自體筋膜修補硬腦膜缺損，避免使用人工硬腦膜。采用推移皮瓣或轉移皮瓣一期封閉修復創面。反復多次的細菌培養很有必要，應根據細菌培養結果及時調整抗生素。開放性顱腦創傷合并感染患者極易并發癲癇，因此需給予嚴格抗癲癇治療半年以上。半年以后且在不影響頭皮血運的情況下，盡量另行切口作顱骨修補術，以避免激活切口內殘留細菌，減少術中分破硬腦膜發生率。開放性顱腦創傷合并蠅蛆感染患者經一系列正確的綜合治療，往往預后良好。