淋巴結清掃個數對T1aN0期非小細胞肺癌預后的影響

姜婷 溫廣華 董科 傅健飛 趙天涯 張倩倩

肺癌病死率在惡性腫瘤中居首位[1-3]。最新統計數據表明，近年來肺癌發病率逐年上升但病死率有所下降，這與肺癌早期診斷密切相關[4]。隨著高分辨率CT、正電子發射計算機斷層顯像的廣泛應用，早期肺癌診斷率明顯升高[5]。非小細胞肺癌是常見的病理類型，約占全部肺癌的85%[6]。2017年1月，國際抗癌聯盟發布了非小細胞肺癌的TNM分期（第8版），其中腫瘤直徑≤10mm且無淋巴結轉移的肺癌歸為T1aN0期。手術是治療早期肺癌的有效手段，其效果得益于充分的淋巴結清掃[7]。本研究提取美國國家癌癥研究所開發的監測、流行病學和結果（SEER）數據庫1998至2011年接受手術治療的T1aN0期非小細胞肺癌患者的臨床資料，以探討淋巴結清掃個數對其預后的影響。

1 資料和方法

1.1 資料來源和分析 利用SEER*Stat軟件提取SEER數據庫中接受手術治療的973例T1aN0期（參照國際抗癌聯盟第8版TNM分期標準）非小細胞肺癌患者的臨床資料，其中男397例，女576例；年齡23～80歲。按照手術淋巴結清掃個數分為3組，即A組（0個）、B組（1～5個）和C組（≥6個）。入組標準：（1）腫瘤直徑≤10mm；（2）無淋巴結轉移；（3）接受手術治療。排除標準：（1）淋巴結清掃個數不詳；（2）行放射性治療；（3）病理類型非鱗癌或腺癌；（4）死因不詳。提取內容包括患者的診斷年份、年齡、性別、種族、病理類型、婚姻狀況、腫瘤位置、腫瘤直徑、分化程度、手術切除范圍、淋巴結清掃個數、生存時間、死亡原因。淋巴結清掃的原則遵循美國國家綜合癌癥網絡發布的非小細胞肺癌指南，具體到每例患者是否清掃由手術醫生決定。肺癌相關生存是本研究的主要終點，其他疾病（非肺癌）引起的事件定義為刪失值。

1.2 統計學處理 應用Stata 12.0統計軟件。計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。利用Kaplan-Meier法繪制生存曲線并計算3、5、10年生存率。采用Cox比例風險模型分析淋巴結清掃個數對非小細胞肺癌患者預后的影響，通過long-rank檢驗得出HR值及95%CI。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 淋巴結清掃個數與臨床資料的關系 不同年齡、病理類型、手術范圍、診斷年份的非小細胞肺癌患者淋巴結清掃個數比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；不同性別、種族、婚姻狀況、腫瘤位置、分化程度、腫瘤直徑的非小細胞肺癌患者淋巴結清掃個數比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

2.2 生存分析 隨訪截止時間為2011年，973例患者隨訪時間為1～188個月，其中166例（17%）患者病死。A、B、C組患者 3年生存率分別為 87.1%、89.4%和92.2%，5年生存率分別為77.3%、83.9%和86.7%，10年生存率分別為66.5%、73.1%和77.8%。經Kaplan-Meier生存曲線分析，C組患者預后優于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）；而B與A、C組預后比較，差異均無統計學意義（均P ＞0.05），見圖1（插頁）。

表1 淋巴結清掃個數與臨床資料的關系[例（%）]

2.3 影響非小細胞肺癌患者預后的因素分析 Cox比例風險模型分析結果顯示，性別、分化程度是影響T1aN0期非小細胞肺癌患者預后的獨立相關因素（均P＜0.05）；而年齡、種族、病理類型、婚姻狀況、腫瘤位置、手術范圍、診斷年份、淋巴結清掃個數均與T1aN0期非小細胞肺癌患者預后無關（均P＞0.05），見表2。進一步作亞組分析，發現女性亞組中，A、B、C組患者預后比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；而男性亞組中，C組患者明顯優于A、B組（均P＜0.05），見圖2-3（插頁）。

表2 影響非小細胞肺癌患者預后的因素分析

3 討論

目前關于T1aN0期非小細胞肺癌是否行淋巴結清掃尚存在爭議，對淋巴結清掃個數也無統一標準。Veronesi等[8]研究表明≤10mm的非小細胞肺癌極少發生淋巴結轉移，無須行淋巴結清掃。也有學者認為＜20mm的非小細胞肺癌不會發生縱隔淋巴結轉移[9-10]。本研究多因素分析結果顯示，淋巴結清掃并不能提高生存率。可見，對T1aN0期非小細胞肺癌行淋巴結清掃的意義可能有限。但是單因素分析結果顯示，淋巴結清掃能提高預后。因此，筆者考慮淋巴結清掃是否在某些亞組中存在一定的意義。于是，筆者對性別進行亞組分析，結果發現在女性亞組中，淋巴結清掃的意義不大；但在男性亞組中，淋巴結清掃（清掃個數≥6個）可以提高生存率。Gajra等[11]認為Ⅰ期非小細胞肺癌患者淋巴結清掃個數＞6個，有利于提高生存率，與本研究結果相符。Ludwig等[12]認為Ⅰ期非小細胞肺癌患者淋巴結清掃個數應達到11～16個才能提高生存。結合相關文獻，本研究認為對于T1aN0期非小細胞肺癌男性患者，仍需行常規淋巴結清掃，且清掃個數應≥6個。

綜上所述，在T1aN0期非小細胞肺癌患者中，淋巴結清掃可改善男性患者預后，但對女性患者意義不大。但本研究也存在一定問題：（1）只分析了淋巴結清掃個數，并未提及淋巴結清掃范圍是否為縱隔；（2）對于＜10mm的腫瘤，是否含有支氣管肺泡癌與預后密切相關，而SEER數據尚不能明確；（3）SEER數據并未提供手術方式的信息；（4）本研究是一項回顧性研究，可能存在偏倚。