匐行疹一例

李 京 李 穎 苗朝陽 張曉艷

臨床資料患者，男，33歲。因右足背皮疹伴瘙癢15天，于2017年2月13日至我院就診。患者1個月前到泰國旅游，曾赤腳在海邊游玩，回國后發現右足背部近端出現一約8 cm長的線條狀皮損，足背遠端近第4、5足趾處出現一約3 cm長線條狀皮損，伴瘙癢，夜間加重，皮損末端輕微觸痛。隨后足背近端皮損向足踝處蜿蜒游走，足背遠端皮損向第5足趾內側蜿蜒游走，每天移動約2～3 mm。患者自發病以來無咳嗽、咳痰、胸悶、發熱，無腹痛、腹瀉，睡眠尚可，飲食正常，大小便正常，體重無明顯減輕。患者既往體健，無食物藥物過敏史。體格檢查：一般情況好，系統檢查無異常。皮膚科檢查：右足背遠端外側及足踝伸側均見一條不規則線條狀水腫性暗紅斑，寬約1～2 mm，蜿蜒迂曲，略隆起于皮膚表面，上覆薄層鱗屑，皮損末端有一約2 cm大斑塊，皮溫稍高(圖1)，新發皮損處組織病理示：局部表皮增生伴角化過度，顆粒層增厚，棘層肥厚伴海綿水腫，局灶可見界面炎及基底層液化變性、色素失禁，真皮可見小血管增生伴較多淋巴細胞及嗜酸粒細胞浸潤(圖2)。實驗室檢查示：外周血嗜酸細胞計數0.528×109/L，淋巴細胞總數1.87×109/L，嗜酸粒細胞總數0.53×109/L，嗜酸粒細胞百分數7.5%,中性粒細胞百分數59.3%，單核細胞百分數5.9%(正常值3%～10%)。診斷：匐行疹。治療：皮損末端斑塊處給予冷凍治療，一周后患者皮損基本消退，冷凍處結痂，有輕微滲液 ，遺留約1 cm類圓形斑片，上覆少許鱗屑，瘙癢完全消失，未見新發皮損(圖1b )。

圖1 a：右足背遠端外側及足踝外側各見一不規則線條狀水腫性暗紅斑，上覆少許鱗屑；b：治療1周后，遺留類圓形斑片

圖2 a：表皮角化過度，海綿水腫，局灶基底細胞液化變性，真皮混合炎癥細胞浸潤(HE，×40)；b：真皮層較多嗜酸粒細胞、淋巴細胞浸潤(HE，×200)

討論匐行疹又稱皮膚游走性幼蟲病、移動性幼蟲病、幼蟲移行癥等。是由某些線蟲、吸蟲、或絳蟲的幼蟲移行于皮內所引起曲折線形損害，本病多發生于熱帶、亞熱帶地區。本病最常見的是被貓和狗糞便中的鉤蟲幼蟲感染，曾有文獻報道95%的匐行疹是鉤蟲相關的皮膚幼蟲移行癥。此類寄生蟲由于缺乏突破基底膜的必要膠原酶，因此僅限于表皮層。另外，顎口線蟲病和羅阿絲蟲病也可表現為匐行疹[1,2]。本病臨床表現為略高出皮面的線形紅斑，可直線前進也可蜿蜒前進，每日向前伸延數毫米到數厘米，患者感奇癢，皮損多發生于暴露部位，食用未煮熟的含有寄生蟲幼蟲的食物時皮損可發生于身體任何部位[3,4]。組織病理表現為表皮海綿水腫、真皮毛細血管擴張及包括嗜酸粒細胞在內的混合炎癥細胞浸潤[5]。本病的治療主要為液氮冷凍、手術治療及阿苯達唑、噻苯達唑等驅蟲治療。本例患者有明確的熱帶國家海邊游玩史及蜿蜒移行的典型皮疹，組織病理學表現符合匐行疹，液氮冷凍治療有效，是匐行疹的典型病例。

臨床上本病的誤診率較高，曾報道被誤診為“丘疹性蕁麻疹、離心性環狀紅斑或多形紅斑”[6]。該病需要和匐行性回狀紅斑、慢性游走性紅斑、多形紅斑、帶狀皰疹、體癬、疥瘡、嗜酸粒細胞增多性皮炎、蕁麻疹性血管炎、丘疹性蕁麻疹等相鑒別，尚有誤診為體癬的報道[7,8]。匐行性回狀紅斑皮損表現為多發的環狀紅斑，向外周迅速發展擴大(每天達1 cm)，皮損呈同心環狀發展，外形上似木材狀或斑馬狀紋理。直接免疫熒光在基底膜帶檢測到的IgG沉積在透明板區。慢性游走性紅斑表現為向周圍不斷擴大的環形紅斑塊，中心區域顏色較淺，如“牛眼”樣外觀，最后直徑常達5 cm以上，從皮損組織或體液中可分離出疏螺旋體屬，也可以通過酶聯免疫吸附試驗結合蛋白印跡法檢測到抗疏螺旋體屬抗體。多形紅斑表現為突然發生的丘疹樣“靶形”皮損，大部分皮損出現在24 h內，好發于肢端及面部，早期皮損常有一個中央暗黑帶區帶，一個外周紅色區帶，但很快發展為三層顏色改變的區帶。帶狀皰疹通常有劇烈疼痛，絕大多數患者表現為同一感覺節段區皮膚紅斑，上有簇狀分布痛性水皰。很少情況下表現為疼痛之后無皮損出現。抗病毒治療有效。疥瘡典型的瘙癢在夜間和洗熱水澡后加劇，表皮損傷是對稱的，特異體征是雌螨為產卵挖掘的隧道。嗜酸粒細胞增多性皮炎皮損損害多樣，患者外周血嗜酸粒細胞計數>1.5×109/L，并持續6個月以上。蕁麻疹性血管炎表現為持久的蕁麻疹樣風團，持續24 h以上，無蜿蜒移行，通常風團消退后留有色素沉著或瘀斑。另外，本病還需要與一種蠕蟲病相鑒別，這種病也叫匐行疹，是由一種細小螨蟲在表皮淺層掘進而引起的。