羥考酮聯合腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡子宮切除手術患者術后應激反應的影響

金文英，李 林

0 引言

腹腔鏡子宮切除手術患者術后多訴疼痛劇烈，且具有內臟痛的顯著特點。患者因為疼痛誘發一系列應激反應，對機體造成明顯的不良影響，如術后躁動、血壓升高、心動過速、心律失常，因腹部疼痛引起的肌張力增加造成缺氧和二氧化碳蓄積等。這些應激反應可嚴重影響患者的恢復。選擇一種安全、有效抑制內臟痛且不良反應少的術后鎮痛方法尤為重要[1]。羥考酮屬于阿片受體激動劑，是一種強效鎮痛藥，且不良反應少，對內臟痛鎮痛效果尤為明顯[2-4]，是術后鎮痛的首選藥物。隨著可視化的發展，超聲技術廣泛應用于區域阻滯麻醉。超聲引導的腹橫肌平面阻滯(Transversus abdominis plane block，TAPB)是將局麻藥如0.375%羅哌卡因注入到腹內斜肌和腹橫肌之間的腹壁傳入神經周圍，可明顯減輕下腹部切口的疼痛。本研究觀察羥考酮聯合腹橫肌平面阻滯用于腹腔鏡子宮切除手術患者術后鎮痛及對機體應激反應的影響。

1 對象與方法

1.1 臨床資料 本研究經沈陽軍區總醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。選擇擇期行腹腔鏡子宮切除手術患者80例，ASA Ⅰ～Ⅱ級，年齡40～60歲，體重50～70 kg。患者無嚴重肝腦腎疾病，無長期使用阿片類藥物及長期酗酒史，無阿片類藥物過敏，無精神異常。兩組患者年齡、體重指數、術前肝腎功能等比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。采取隨機數字表法均分為2組：羥考酮組(Q組)和羥考酮聯合TAPB組(QT組)，每組40例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者術前禁食8～12 h，禁飲4 h。入室后開放靜脈，輸注乳酸林格氏液。監測血壓、心率、血氧飽和度、心電圖和體溫。麻醉誘導用藥為咪唑安定0.03 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，在麻醉藥充分起效后行氣管內插管，機械通氣，氧流量為2.0 L/min，調節潮氣量8 ml/kg，呼吸頻率12次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓30～35 mmHg。吸入1%～2%七氟烷、丙泊酚4～6 mg/(kg·h)及瑞芬太尼0.15～0.3 μg/(kg·min)維持麻醉。術中根據血壓(基礎值±20%)調節藥物用量，MAP低于60 mmHg給予麻黃堿，HR低于45次/min給予阿托品。Q組關腹前靜注羥考酮0.1 mg/kg，然后連接羥考酮靜脈自控鎮痛泵(PCIA)；QT組關腹前靜注羥考酮0.1 mg/kg，然后連接羥考酮PCIA，并于手術結束即刻TAPB(雙側給予0.375%羅哌卡因各15 ml)。兩組PCIA均為羥考酮0.8 mg/(kg·100 ml)，背景劑量為2.0 ml/h，病人自控劑量為0.5 ml，鎖定時間為15 min。手術結束時給予昂丹司瓊8 mg靜注，停止輸注丙泊酚和瑞芬太尼，待自主呼吸恢復、神志清楚、能抬頭、吸空氣SpO2≥95%時拔除氣管導管。

1.2.2 TAPB QT組在患者術畢后采用超聲引導下雙側腹橫肌平面阻滯。TAPB具體方法如下[5]：沿腹壁髂嵴與肋弓下緣之間腋中線水平區域作一連線，常規消毒皮膚，實施超聲引導下以平面內技術進針，使針尖在腋中線位于腹外斜肌和腹橫肌之間，并到達位于腹內斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面。推注3 ml生理鹽水以觀察溶液的擴散，回抽確認無血、無氣后可注射0.375%羅哌卡因15 ml，當在兩層肌肉之間產生一個梭形空間表示注藥成功，在超聲圖像上顯示為橢圓形暗黑色。對側阻滯方法相同。

1.2.3 觀察指標 監測并記錄術后4 h(T1)、8 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)、48 h(T5)視覺模擬疼痛評分(VAS)和Ramsay鎮靜評分；術后12 h時血糖及C-反應蛋白水平；術后12 h內PCIA按壓次數。VAS評分：0分表示無痛，<3分為良好，3～4分為基本滿意，>5分為差。Ramsay鎮靜評分：1分，焦慮、躁動、煩躁；2分，合作、有定向力、安靜；3分，只對指令有反應；4分，入睡，但對刺激反應敏捷；5分，入睡，對刺激反應緩慢；6分，不能喚醒。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況及丙泊酚、瑞芬太尼用量比較 兩組患者一般資料及丙泊酚、瑞芬太尼用量比較差異無統計學意義。見表1。

表1 兩組患者一般情況及丙泊酚、瑞芬太尼用量比較

2.2 兩組患者VAS和Ramsay鎮靜評分比較 與Q組比較，QT組患者術后T1～T3時VAS評分降低(P<0.05)；兩組患者術后Ramsay鎮靜評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者VAS和Ramsay鎮靜評分比較(分)

注：與Q組比較，*P<0.05

2.3 兩組患者手術前后血糖及C-反應蛋白水平比較 術后兩組患者血糖及C-反應蛋白水平均較術前升高(P<0.05)，且Q組高于QT組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術前后血糖及C-反應蛋白水平比較

注：與術前比較，*P<0.05

2.4 兩組術后各時間段泵按壓次數比較 12 h內Q組PCIA按壓次數多于QT組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術后各時間段泵按壓次數比較(次)

注：與Q組比較，*P<0.05

2.5 不良反應 TAPB穿刺時未出現臟器損傷及腹壁血腫等并發癥。

3 討論

腹腔鏡子宮切除手術患者術后疼痛主要與手術引起的組織損傷、牽拉、應激反應等有直接關系[6]。疼痛使患者遭受身體上和心理上的痛苦。疼痛可加重術后應激反應，對呼吸系統和心血管系統影響較大，嚴重影響患者術后恢復，影響微創手術的加速康復效果。因此，迫切需要聯合應用不同機制的鎮痛藥物及不同鎮痛方法，通過多模式鎮痛達到更加滿意的效果，減少術后相關不良反應。

羥考酮為阿片μ受體和κ雙受體激動劑，靜脈給藥起效迅速，5 min可達到作用峰值，鎮痛作用持久，且無封頂效應，對內臟痛有良好的鎮痛效果；與傳統阿片類鎮痛藥相比不良反應較少，不抑制副交感神經，也不引起組胺釋放[7-11]。

TAPB能夠提供良好的腹壁鎮痛，尤其對切口痛效果確切，原理是腹壁由T6～L1神經前支支配，由腹壁外側，經過腹內斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面達到腹壁前側。TAPB可通過阻斷腹壁的傷害性刺激傳入，減輕或消除背根神經元的過度興奮，抑制初級痛覺過敏，從而減輕術后疼痛程度。Hebbard等[12]首次報道了超聲在TAPB中的應用，超聲引導下的TAPB明顯提高了穿刺的成功率，減少了并發癥的發生率。隨著超聲技術的發展，TAP在區域阻滯和術后鎮痛中的應用更加廣泛。

本研究結果發現，QT組患者術后T1～T3時的VAS評分低于Q組，Q組術后12 h內PCIA按壓次數多于QT組，表明羥考酮在PCIA基礎上聯合TAPB起到更好的鎮痛效果。羅哌卡因是目前最常用的區域阻滯局麻藥，其為長效的酰胺類局麻藥，具有作用時效長、毒性小等特性，低濃度鎮痛時無運動神經阻滯作用，非常適用于TAPB。QT組患者通過羥考酮聯合0.375%羅哌卡因雙側TAPB，其協同鎮痛效能維持至術后12 h，帶來較長時間良好的術后鎮痛，符合ERAS理念，有助于達到疼痛治療的目的。

兩組患者術后均出現應激狀態，主要表現為術后血糖及C-反應蛋白升高，與QT組比較，Q組升高更顯著，提示羥考酮在PCIA基礎上聯合TAPB，更有利于控制腹腔鏡子宮切除手術患者術后應激反應。

綜上所述，羥考酮聯合腹橫肌平面阻滯可以有效緩解腹部手術切口痛及內臟痛，同時減輕術后應激反應，有利于患者更快、更舒適地康復。